de intensivist

Inleiding

Regelmatig worden patiënten opgenomen op de Intensive Care (IC) met ernstig acuut hersenletsel. Als de patiënt na de acute fase geen herstel van bewustzijn laat zien ontstaat de vraag: hoe nu verder? Is er op de langere termijn wel een kans op ontwaken of niet? En daarmee samenhangend, moet de behandeling voortgezet worden of is de kans op goed herstel zo klein dat dit zinloos is?

Recent is door de leden van de neuro-intensive care werkgroep (WNIC) een advies voor diagnostiek in deze situatie opgesteld ter ondersteuning voor de dagelijkse praktijk. Op basis hiervan kan lokaal een protocol gemaakt worden in overleg met de betrokken afdelingen, zoals neurofysiologie en radiologie.

Voor welke patiënten is dit advies bedoeld?

Patiënten met acuut ernstig hersenletsel, zoals een grote hersenbloeding of traumatisch hersenletsel, die in coma of met een evident gedaald bewustzijn worden opgenomen op de IC. Een deel van deze patiënten overlijdt in de acute fase aan het hersenletsel zelf of door bijkomende complicaties. Het bewustzijn van het overgrote deel van deze patiënten herstelt na verloop van tijd. Slechts een kleine groep blijft langdurig in coma. De uiteindelijke functionele uitkomst van deze groep is onzeker en dat leidt tot twijfels over het wel of niet voortzetten van de behandeling. Doorbehandelen kan leiden tot een leven met een niveau van functioneren dat (door de patiënt en/of naasten) niet wenselijk wordt geacht. Daarnaast kan in de vroege fase staken van een behandeling patiënten onterecht de kans op herstel ontnemen. De aanbevelingen in dit advies gelden voor patiënten die uit de acute fase zijn en geen herstel van bewustzijn laten zien. Meestal breekt deze fase 1-2 weken na het initiële letsel aan, maar soms duurt dit langer als langdurige sedatie nodig is.

Wat is het doel van dit advies?

Doel van dit advies is om patiënten met een reële kans op acceptabel herstel te identificeren en variabiliteit tussen behandelaren en ziekenhuizen in de diagnostiek en prognosebepaling van patiënten met een langdurig coma te verminderen. Bij de diagnostiek van bewustzijnsstoornissen is het van belang om systematisch factoren die het bewustzijn beïnvloeden op te sporen en het niveau van bewustzijn zo objectief mogelijk vast te stellen. Een hoger niveau van bewustzijn gaat gepaard met een betere prognose.

Stappen in de diagnostiek van bewustzijnsstoornissen

De diagnostische stappen zijn erop gericht om het niveau van bewustzijn vast te stellen. Dit gebeurt door middel van de Glasgow Coma Schaal, klinisch neurologisch onderzoek en bij patiënten die de ogen open hebben met de Simplified Evaluation of Consciousness Disorders (SECONDs). Daarnaast wordt systematisch gezocht naar factoren die het bewustzijn kunnen verstoren, zoals medicatie, metabole afwijkingen, epilepsie of een hydrocephalus. Elektrofysiologisch onderzoek of beeldvorming (fMRI) is nuttig om verborgen bewustzijn te detecteren.

Stappen bij de beoordeling van de prognose

Informatie over de kwaliteit van leven voorafgaand aan het hersenletsel en wensen van de patiënt ten aanzien van kwaliteit van leven zijn essentieel bij het bepalen van het verdere beleid. Omdat herstel van ernstig hersenletsel langzaam verloopt en het dus veel tijd zal vragen voordat de eindsituatie bereikt wordt, is het van belang om te vragen of een langdurig (en belastend) hersteltraject wenselijk is.

Voor het inschatten van de uitkomst wordt de informatie van het moment van opname, het beloop gedurende de opname en de huidige late fase samengenomen. Afhankelijk van het primaire ziektebeeld zijn diverse prognostische modellen beschikbaar waarin opname-informatie meegewogen wordt. De nauwkeurigheid van deze modellen is niet perfect, over het algemeen is de voorspelling pessimistischer dan de werkelijke uitkomst. Herhaalde systematische observaties en klinisch onderzoek tijdens de opname kunnen laten zien of er herstel van bewustzijn is. Indien er verbetering in het bewustzijn optreedt, kan worden overwogen om de observatieperiode uit te breiden.

Voor het bepalen van het verdere beleid en daarmee ook de beslissingen over wel of niet staken van de behandeling wordt informatie van klinisch, elektrofysiologisch en beeldvormend onderzoek samengenomen. De (veronderstelde) wens van patiënt en diens toekomstverwachting staat hierin centraal. De duur en het te verwachten resultaat van een hersteltraject worden daarbij afgezet tegen de door de patiënt gewenste uitkomst.

Figuur 1.
Dit advies is bedoeld voor patiënten die in comateuze toestand op de intensive care zijn opgenomen en ook na de acute fase in coma blijven. De facetten die van belang zijn voor de diagnostiek en prognostiek worden hier kort benoemd, en kunnen via de QR-code worden nagelezen.