de intensivist

Samenvatting

Een 21-jarige man werd in een verwarmde aanbouw aangetroffen in zijn braaksel, waarop reanimatie werd gestart. Door de voorgeschiedenis werd gedacht aan opiatenintoxicatie. Naloxon had niet het gewenste effect. Diepe shock en massale rhabdomyolyse pasten niet bij de werkdiagnose. Niet standaard aanvullend onderzoek toonde een onverwachte oorzaak.

Inleiding

Yohimbine is een alkaloïde uit de schors van de Pausinystalia yohimbe-boom en werkt als een selectieve antagonist van presynaptische α₂-adrenerge receptoren. Door deze blokkade wordt de remmende terugkoppeling op de afgifte van noradrenaline opgeheven, wat resulteert in een verhoogde sympathische activiteit. Bij hogere doseringen kan dit leiden tot sympatische overstimulatie.^[1-6]

Hoewel yohimbine in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerd is, wordt het online verkocht als voedingssupplement voor erectiestoornissen, sportprestaties of gewichtsverlies. De dosering in deze preparaten is vaak onduidelijk, wat intoxicaties bevordert.

Casusbeschrijving

Presentatie en initiële beoordeling

Een 21-jarige man werd in de vroege ochtend bewusteloos aangetroffen in een verwarmde aanbouw tijdens bezoek aan zijn moeder. Hij lag op zijn linkerzijde in zijn braaksel en vertoonde geen spontane ademhaling. Hij was voor het laatst rond middernacht gezien. Omstanders startten reanimatie wegens afwezige ademhaling en bewustzijn. Bij aankomst van de ambulance bleek spontane circulatie aanwezig, een AED was niet aangesloten.

De patiënt werd ter plaatse geïntubeerd door het mobiel medisch team (MMT). Naloxon werd toegediend zonder effect, wat een opiatenintoxicatie minder waarschijnlijk maakte. Echter, tegenwoordig worden er steeds vaker sterke opioiden gebruikt waar veel hogere doseringen naloxon voor nodig zijn. Vanwege een lichtstijve pupil werd patiënt overgebracht naar de spoedeisende hulp van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.

Opname en eerste bevindingen

Bij opname op de intensive care was er sprake van ernstige hypotensie (MAP < 60 mmHg), tachycardie (130/min), hypoxemie (PaO₂ 7,6 kPa) en hypercapnie (PaCO₂ 9,4 kPa). De huid was koud en gemarmerd, met sterk vertraagde capilaire vulling. De initiële laboratoriumresultaten toonden een pH van 7,12, een lactaat van 7,6 mmol/L en hyperkaliëmie (5,4 mmol/l). CK was >132.000 U/l, passend bij massale rhabdomyolyse met acute nierinsufficiëntie.

Er werd gestart met hoge doses vasopressoren (noradrenaline 1,0 mcg/kg/min, argipressine 0,03 IE/min) en stressdosering hydrocortison (200 mg/dag). Vanwege een vermoeden op (pneumo)sepsis werd breedspectrum antibiotica gestart.

Beeldvorming (figuur 1) liet een volledig gesluierde linker hemithorax zien, meest passend bij aspiratiepneumonie, al bleef atelectase door obstructie van de linker hoofdbronchus differentieel diagnostisch mogelijk. Een eenzijdig ARDS of hemothorax werd minder waarschijnlijk geacht. Echocardiografie toonde een verminderde linkerventrikelfunctie en collaps van de vena cava inferior, passend bij een gecombineerde cardiogene en hypovolemische component. Daarom werd milrinon (0,5 mcg/kg/min) toegevoegd ter ondersteuning van de cardiale functie.

Figuur 1 Thoraxfoto bij opname
Toont witte hemithorax links, verdacht voor aspiratiepneumonie.

Anamnese via familie

De moeder verklaarde dat haar zoon bekend was met depressieve klachten en eerdere suïcidepogingen. Hij gebruikte sinds 1,5 week mirtazapine, vanwege klachten van somberheid en slapeloosheid. De dagen voorafgaand aan het incident was hij misselijk met malaise klachten. De avond ervoor dronk hij opvallend veel koffie en energiedrank. Om 02:00 zou hij met een vriend bellen die in een andere tijdzone verbleef. Er waren geen aanwijzingen voor recente drugsaankopen, maar dit kon niet volledig worden uitgesloten.

Onverwachte bevinding

De drugsscreening in urine toonde enkel benzodiazepinen, wat het ernstige beeld onvoldoende verklaarde en bovendien verklaard kon worden door het toedienen van midazolam tijdens de intubatie. Gezien de discrepantie tussen klinische presentatie en gevonden resultaten werd, in overleg met de dienstdoende ziekenhuisapotheker, besloten tot een uitgebreide toxicologische analyse met high-performance liquid chromatography gekoppeld aan ultravioletdetectie (HPLC-UV).

HPLC-UV is een analytische techniek waarbij stoffen in bloed worden gescheiden op basis van hun lipofiliteit en vervolgens geïdentificeerd via hun UV-spectrum. Hoewel arbeidsintensief en minder geschikt voor ‘blinde’ screening, kan de methode specifieke geneesmiddelen aantonen.^[7] In dit geval werd hiermee yohimbine gedetecteerd, met een concentratie van 0,98 mg/l Deze concentratie valt , binnen het toxische bereik (therapeutisch 0,05–0,3 mg/l; lethaal >5 mg/l). Door de korte halfwaardetijd van yohimbine van circa 30 minuten in combinatie met het lange interval van ongeveer dertien uur tussen het vermoedelijke innamemoment en de bloedafname, is het aannemelijk dat de oorspronkelijke concentratie aanzienlijk hoger en mogelijk lethaal is geweest. Daarnaast werden lage concentraties flurazepam (0,52 mg/l) en cafeïne (3,86 mg/l) vastgesteld. Er waren geen aanwijzingen voor een intoxicatie met amfetamines op basis van het klinisch beeld en de latere anamnese.

Behandeling en klinisch verloop

De behandeling bestond uit hemodynamische ondersteuning met hoge doses vasopressoren en inotrope therapie. Circulatiestatus en vochtbeleid werden gemonitord via PiCCO-metingen. Beademing werd geoptimaliseerd voor permissieve hypercapnie, met adequate oxygenatie.

Gezien de ernstige rhabdomyolyse werd gestart met ruime intraveneuze vochttoediening (4 liter Plasmalyte per 24 uur) om nierperfusie te behouden en tubulaire schade te beperken. CVVH werd overwogen, maar niet gestart vanwege voldoende diurese en het ontbreken van evidentie dat yohimbine via dialyse wordt geklaard. ECMO werd besproken als ultimum remedium, maar niet toegepast gezien de relatief hoge cardiac index. Methyleenblauw werd als behandeling overwogen, maar uiteindelijk achter de hand gehouden. Het middel is namelijk een sterke MAO-remmer, en gelijktijdig gebruik met serotonerge medicatie (zoals mirtazapine) brengt een verhoogd risico op een serotoninesyndroom met zich mee.^[8]

Na intensieve ondersteuning stabiliseerde de patiënt geleidelijk. De vasopressorbehoefte nam af, CK-waarden daalden en de nierfunctie herstelde zich. Op dag drie werd de patiënt succesvol geëxtubeerd en overgeplaatst naar de verpleegafdeling.

Tijdens de nagesprekken vertelde hij dat hij op het station “speed” had gekocht, waarna hij zich niets meer kon herinneren. Later meldde hij dat sprake was van een suïcidepoging met pillen, maar of de yohimbine-inname opzettelijk was bleef onduidelijk.

Bespreking

Deze casus illustreert het potentieel levensbedreigende verloop van yohimbine-intoxicatie en de diagnostische uitdagingen die daarmee gepaard gaan. Yohimbine blokkeert presynaptische α₂-receptoren, wat leidt tot ongecontroleerde afgifte van noradrenaline. De aanvankelijke hypertensieve fase kan snel overgaan in hypotensie door uitputting van catecholamine voorraden, myocardiale ischemie en vasoplegie.

Bij deze patiënt werd het circulatoire falen waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van factoren: vasoplegie door yohimbine, myocardiale depressie, sepsis ten gevolge van aspiratiepneumonie en metabole ontregeling door rhabdomyolyse. De ernstige spierafbraak kan deels verklaard worden door convulsieve activiteit en langdurige hypoperfusie, alsook bij langdurige immobiliteit/liggen.

Flurazepam kan hebben bijgedragen aan bewustzijnsdaling, ademhalingsdepressie en aspiratie. Het ontbreken van effect van naloxon was een belangrijk diagnostisch signaal om verder te zoeken.

Deze casus benadrukt het belang van een brede differentiaaldiagnose bij onverklaarde shock bij jonge patiënten. Wanneer standaard toxicologische screening geen duidelijke oorzaak oplevert, is uitgebreid onderzoek met HPLC-MS te overwegen. De drempel hiervoor moet laag zijn, vooral bij onvoldoende verklaard klinisch beeld, verleden van middelenmisbruik en suïcidepogingen.

Tabel 1 Belangrijkste labwaarden bij opname en beloop

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.