de intensivist

Casus:

Tijdens de avonddienst wordt een nieuwe patiënt opgenomen op de IC van het brandwondencentrum. Een man van rond de 30 jaar en met onbekende voorgeschiedenis is uit een brandend huis gehaald met een geschat totaal verbrand lichaamsoppervlakte (TVLO) van 50% en tekenen van inhalatietrauma. De patiënt is geïntubeerd, wordt beademd met hoge beademingsdrukken en FiO₂ en wordt hemodynamisch ondersteund met lage dosering noradrenaline en vochtresuscitatie volgens de Parkland formule. Verder wordt de patiënt slapende gehouden met propofol en krijgt hij pijnstilling in de vorm van intermitterende bolussen fentanyl en (es)ketamine. Een brandwonden IC-opname duurt vaak enkele weken of maanden en zorgt voor de nodige uitdagingen wat betreft de analgosedatie. In deze fictieve casus doorlopen we de verschillende fases tijdens de opname van een IC-brandwondenpatiënt.^[1-2]

Vraag 1: Met welke middelen gaat u de analgosedatie voor deze patiënt verzorgen?

De basisprincipes voor analgosedatie van IC-brandwondenpatiënten zijn voor een groot deel gelijk aan die van de reguliere IC-patiënten zoals beschreven in de landelijke richtlijn. De nadruk ligt op goede analgesie en (diepe) sedatie waar nodig, waarbij de voorkeur uitgaat naar (ultra)kortwerkende middelen. Bij brandwondenpatiënten kunnen accidentele of intentionele intoxicaties en ook vergiftigingen door vrijgekomen chemische stoffen een bewustzijnsdaling veroorzaken. Als de ernst en uitgebreidheid van de brandwonden na beoordeling op het brandwondencentrum lijken mee te vallen kan gekozen worden voor propofol en remifentanil. Deze (ultra)kortwerkende middelen faciliteren snelle neurologische beoordeling en vroege extubatie. Anderzijds kan de uitgebreidheid van de brandwonden ertoe leiden dat een patiënt langdurig uitgebreide analgesie en (diepe) sedatie nodig heeft. Als dit wordt verwacht kan men kiezen voor midazolam en sufentanil en de kortwerkende middelen ‘bewaren’ voor een latere, stabielere fase in de opname. Langdurige toediening van remifentanil kan immers leiden tot hyperalgesie en langdurig (hoog gedoseerde) propofol in zeldzame gevallen tot het levensbedreigende propofol infusie syndroom (PRIS).

In deze casus is sprake van gemengd 2^e & 3^e graads brandwonden met een bijgesteld TVLO van 45% met mild inhalatieletsel, waarbij een langdurig beademingstraject met uitgebreide wondzorg nodig zal zijn. Initieel is diepe sedatie nodigen wordt gekozen voor propofol en sufentanil, waarbij rocuronium nog toegevoegd kan worden bij forse beademingsproblemen. Sufentanil is een zeer potent opioïd dat aangrijpt op de µ-receptor in het ruggenmerg en de hersenen. Bij de keuze van continue toediening van opioïden/hypnotica moet men rekening houden met de context-sensitieve halfwaardetijd, waarbij de halfwaardetijd toeneemt bij een langere infusieduur tabel 1. Om het risico op PRIS te reduceren wordt frequent midazolam en/of clonidine als additivum gestart, waarbij de propofol dosering laag gehouden wordt. Dit is vaker het geval bij jongere patiënten, bij alcohol- en drugsgebruik, en bij gebruik van psychofarmaca als thuismedicatie. Paracetamol dient als basis voor de pijnbestrijding en heeft gunstige antipyretische effecten. Het gebruik van NSAID’s/metamizol op de IC is controversieel, maar kan in sommige situaties zeker van meerwaarde zijn.^[3-6]

Vraag 2: Welke andere middelen kunt u inzetten voor multimodale analgosedatie?

(Es)ketamine werkt op de NMDA receptor en heeft een sterke analgetische en (dissociatieve) anesthetische werking waarbij nauwelijks ademhalingsdepressie optreedt. Het heeft daardoor een additief effect naast paracetamol en opioïden. Verslaving en psychiatrische problematiek komen bij brandwondenpatiënten frequenter voor dus is het van belang (psychiatrische) voorgeschiedenis, intoxicaties en psychofarmaca gebruik zo snel mogelijk duidelijk te krijgen. Overleg laagdrempelig met een psychiater en/of apotheker over de mogelijke interacties met andere vaak gebruikte medicamenten op de IC en de gevolgen van acute onthouding, hetgeen ook voor onrust en agitatie kan zorgen. Bij het afbouwen van de analgosedatie kan een patiënt fors onrustig worden en moet kritisch gekeken worden naareen onderliggende oorzaak zoals pijn, delier, agitatie of onderliggende psychiatrische aandoeningen. Al deze domeinen moeten individueel aangepakt worden. Denk bij brandwondenpatiënten altijd aan angst door herbeleving. Bij agitatie kan clonidine (een α2-receptoragonist ) gestart worden om propofolsedatie uit te sluipen. Dit kan naar orale toediening worden omgezet bij de mogelijkheid van enterale belasting. Methadon is een langwerkend sterk opioïd dat zowel op de µ- en de NMDA-receptor aangrijpt en is een zeer geschikt (additief) analgeticum bij brandwondenpatiënten en tevens effectief bij verslavingsproblemen.^[7-9]

Vraag 3: Waar moet u allemaal rekening mee houden bij de frequente operaties en dagelijkse wondzorg?

Brandwonden patiënten hebben grote huiddefecten waarvoor dagelijkse wondzorg nodig is en uit deze wonden lekt veel plasma met eiwitten waaronder albumine. Dit kan leiden tot veranderingen in verdelingsvolume, biologische beschikbaarheid, eiwitbinding en klaring. Ook is sprake van een hypermetabole toestand wat resulteert in een hyperdynamische circulatie met verhoogde cardiac output, verminderde systemische vaatweerstand en toegenomen renale en hepatische bloedflow waardoor er een toename kan optreden van metabolisatie en klaring van de diverse medicamenten. Verschillende factoren zorgen ervoor dat de farmacokinetiek en farmacodynamiek bij brandwondenpatiënten op de IC nog sterker zijn veranderd waardoor de precieze effecten van de diverse analgosedatie medicatie lastig te voorspellen zijn. Doseringen berusten deels op beoordeling van het klinische effect wat soms kan resulteren in fors hogere opioïdbehoefte. Bij zowel operaties als procedurele sedatieanalgesie (PSA) tijdens de wondzorg wordt alle medicatie gecontinueerd en multimodaal bolusmedicatie ingezet. Bij operaties kan het inhalatie-anestheticum sevofluraan erbij worden gegeven om de propofol-infusie-belasting op langere termijn te beperken. PSA met bolussen van (es)ketamine, midazolam en sufentanil/fentanyl is zeer effectief tijdens de dagelijkse wondzorg. Het periprocedureel nuchter houden van brandwondenpatiënten is grotendeels verlaten om de verhoogde calorische behoefte door de hypermetabole toestand te waarborgen en wondgenezing te bevorderen.^{[3, 10-12]}

Vraag 4: Waardoor kan het voorkomen dat een patiënt steeds hogere doseringen opioïden nodig heeft om comfortabel te blijven?

Bij langdurige toediening van opioïden kan tolerantie ontstaan, waardoor een steeds hogere dosis nodig is om hetzelfde analgetische effect te bereiken. Tolerantie ontstaat door downregulatie van het aantal receptoren met daarbij een verminderde affiniteit. Een opioïdrotatie kan zorgen voor een verbetering van het analgetische effect. Bij een rotatie wordt het ene opioïd vervangen door een ander, waarbij de dosering van het nieuwe opioïd ongeveer 75% van de equi-analgetische dosis is (tabel 2). Een andere oorzaak van een steeds hogere opioïdbehoefte kan veroorzaakt worden door opioïdgeïnduceerde hyperalgesie (OIH) waarbij de pijn juist toeneemt bij ophogen van de dosis. Dit fenomeen is moeilijk te diagnosticeren op een IC, maar dient wel in de differentiaal diagnose te staan. Bij een vermoeden van OIH moet de dosering opioïden juist worden verminderd en (es)ketamine worden toegediend.^[13-14]

Vraag 5: Welke medicamenten kunnen voorgeschreven worden om IV medicatie af te bouwen?

Het afbouwen en stoppen van intraveneuze medicatie gebeurt multimodaal en moet per domein worden bekeken. Intraveneus sufentanil/fentanyl kan deels worden omgezet naar oraal methadon drank of oxycontin tabletten voor continue pijnstilling. Een snelwerkend opioïd is nodig tegen doorbraakpijn zoals bij mobilisatie of wondzorg, bijvoorbeeld oxynorm drank/tablet of fentanyl neusspray. Een fentanyl pleister kan overwogen worden indien voldoende intacte huid over is. Patient controlled analgesia is vaak niet mogelijk, bijvoorbeeld door brandwonden van de handen en/of delier. Neuraxiale en perineurale pijnstilling kan in sommige gevallen overwogen worden mits er geen harde contra-indicaties zijn. Pruritus komt vaak voor in het gebied van wondgenezing en kan behandeld worden met promethazine of gabapentionoïden. Gabapentinoïden zijn ook effectief bij neuropatische pijnklachten die een patiënt pre-existent al had of tijdens een langdurige IC opname heeft opgelopen.^[15-16]

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.