Innovatief
Ananas op de IC – buonissimo of terribile?  
Inhoud:

    Auteur(s):

    Kiran Baran1, Stephan Papendorp2, Annebeth Meij-de Vries1,3

     

    1Afdeling Brandwondencentrum, Rode Kruis ziekenhuis, Beverwijk

    2Afdeling Intensive Care Rode Kruis ziekenhuis, Beverwijk

    3Afdeling Chirurgie, Rode Kruis ziekenhuis, Beverwijk

    Correspondentie:

    sbaran@rkz.nl
    ,
    Innovatief

    Ananas op de IC – buonissimo of terribile?  

    Enzymatisch debridement als innovatieve behandeling bij brandwonden

    De brandwondenzorg in Nederland is geconcentreerd in drie gespecialiseerde centra. Bij ernstige brandwonden ligt in de acute fase de focus op stabilisatie: vochtresuscitatie, beademing, infectiepreventie en zo nodig chirurgische interventies zoals escharotomieën. Minder bekend is dat in deze vroege fase een innovatie is geïntroduceerd wat het mogelijk maakt om snel eschar (necrose) te verwijderen: enzymatisch debridement met NexoBrid® (NXB), een middel waarin een proteolytisch enzym is verwerkt. Dit enzym is geëxtraheerd uit de ananasplant. Het heeft zich ontwikkeld tot een alternatief voor de klassieke chirurgische excisie.[1] Tijd voor een blik achter de schermen. Waar Italianen huiveren bij ananas op pizza, omarmen brandwondenspecialisten steeds vaker ananas op de eschar.

    Waarom enzymatische debridement?
    Bij brandwonden vormt eschar een barrière voor genezing, een bron van systemische inflammatoire respons en van lokale infecties. Traditioneel wordt dit weefsel chirurgisch verwijderd, dit is niet-selectief. Daarmee gaat ook vitaal weefsel verloren, wat kan leiden tot uitgebreidere wonden, meer littekenvorming en functieverlies. Of er blijft juist avitaal weefsel staan wat de wondgenezing beperkt. Enzymatisch debridement biedt een alternatief: selectieve verwijdering van eschar. NXB is een middel bestaande uit proteolytische enzymen, voornamelijk bromelaïne, afkomstig uit de ananasplant. Het wordt, in combinatie met een vorm van anesthesie, op de brandwonden aangebracht. Vervolgens lost het avitale weefsel op, als een soort beits. Het enzym richt zich specifiek op gedenatureerd collageen, dat het hoofdbestanddeel vormt van eschar. Gezonde, niet-gedenatureerde dermis wordt dus gespaard. Deze paradigmaverschuiving wordt geïllustreerd in figuur 1.

    Figuur 1. Paradigmaverschuiving van chirurgische naar enzymatische escharexcisie.

    Minder operaties, betere littekens
    Sinds 2014 tonen meerdere gerandomiseerde studies aan dat NXB een effectief alternatief is voor chirurgisch debridement bij brandwonden. NXB leidt tot snellere escharverwijdering, minder noodzaak tot chirurgische excisie en een kleiner geëxcideerd wondoppervlak. Vooral bij kinderen en handverbrandingen werden betere langetermijnuitkomsten gezien.[2] In een studie bij patiënten met diepe gelaatsbrandwonden werden superieure cosmetische en functionele resultaten van NXB ten opzichte van chirurgie, gemeten met objectieve litteken- en kleurmetingen.[3] De recentste DETECT-studie, een internationale multicenter RCT, bevestigde dat NXB tot significant snellere en completere debridement leidt dan placebo of standaardzorg (93,3% vs. 4%; 1 vs. 3,8 dagen), met minder bloedverlies, minder chirurgische excisie (4% vs. 72%) en betere littekenkwaliteit na één jaar.[4]Onze studie bij de met NXB behandelde handverbrandingen laat ook zien dat er minder geopereerd hoefde te worden en bovendien dat de handfunctie na een jaar bij vrijwel iedereen weer normaal was.[5] Deze studies onderstrepen de meerwaarde van NXB als selectieve behandeling in de acute brandwondenzorg.

    Niet bij alle brandwonden
    Debridement van eschar met NXB kan niet bij alle brandwonden. Onderzoek van eigen bodem toonde aan dat de effectiviteit van NXB nauw samenhangt met de denaturatiegraad van collageen. Bij temperaturen onder de 60°C blijft collageen intact, en is het enzym niet werkzaam.[6] Dit verklaart waarom de behandeling niet geschikt is bij frostbite of bij langdurige blootstelling aan lage temperaturen, zoals bij hittestraling of heetwaterverbranding onder 60 graden.

    De procedure
    Na voorbehandeling van de brandwonden, zodat deze voldoende vochtig zijn, wordt NXB aangebracht. Gedurende vier uur lost het enzym de eschar op. Daarna wordt het losgekomen weefsel mechanisch verwijderd. Het proces is pijnlijk en vereist adequate systemische en/of locoregionale anesthesie. De behandeling hoeft niet op de operatiekamer plaats te vinden.

    Ook in de acute fase wordt NXB steeds vaker toegepast bij circulaire verbrandingen ter voorkoming van een door brandwonden veroorzaakt compartimentsyndroom. Dit vervangt dan de klassieke escharotomieën.[7]

    figuur 2 toont de behandeling van diep dermale brandwonden voor en na NXB.

    Figuur 2. Diep dermale verbranding voor en na behandeling met NXB

    Systemische gevolgen

    Het vroegtijdig verwijderen van eschar vermindert de inflammatoire respons, zowel systemisch als lokaal. Desalniettemin kan tijdens de behandeling kortdurend juist een systemische inflammatoire respons ontstaan leidend tot hemodynamische instabiliteit. Daarom wordt er maximaal een totaal verbrand lichaamsoppervlak van 15% in één sessie behandeld met NXB.

    Ervaring is bepalend
    Hoewel de techniek op het eerste gezicht eenvoudig klinkt, vraagt zowel het stellen van de indicatie, de beoordeling van de brandwonden voor én na debridement en de post-procedurele wondzorg om aanzienlijke ervaring.

    Conclusie: Ananas op eschar is buonissimo
    NXB biedt patiënten met brandwonden een krachtig alternatief voor chirurgisch debridement. De behandeling is selectief, effectief en relatief eenvoudig toe te passen en vergt specialistische (na)zorg.

    De ananas is gearriveerd op de IC, en laat zich verrassend goed combineren met beademing, noradrenaline en vochtbeleid.

     

    De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

    De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen

    Referenties

    1. Shoham Y, Gasteratos K, Singer AJ, Krieger Y, Silberstein E, Goverman J. Bromelain‐based enzymatic burn debridement: A systematic review of clinical studies on patient safety, efficacy and long‐term outcomes. Int Wound J. december 2023;20(10):4364-83.
    2. Rosenberg L, Krieger Y, Bogdanov-Berezovski A, Silberstein E, Shoham Y, Singer AJ. A novel rapid and selective enzymatic debridement agent for burn wound management: a multi-center RCT. Burns J Int Soc Burn Inj. mei 2014;40(3):466-74.
    3. Schulz A, Fuchs PC, Rothermundt I, Hoffmann A, Rosenberg L, Shoham Y, e.a. Enzymatic debridement of deeply burned faces: Healing and early scarring based on tissue preservation compared to traditional surgical debridement. Burns J Int Soc Burn Inj. september 2017;43(6):1233-43.
    4. Shoham Y, Rosenberg L, Hickerson W, Goverman J, Iyer N, Barrera-Oro J, e.a. Early Enzymatic Burn Debridement: Results of the DETECT Multicenter Randomized Controlled Trial. J Burn Care Res Off Publ Am Burn Assoc. 4 maart 2024;45(2):297-307.
    5. Kwa KAA, Reuvers AC, Borst-van Breugel J, Pijpe A, Van Zuijlen PPM, Breederveld RS, e.a. Hand Function Recovers to Near Normal in Patients with Deep Dermal Hand Burns Treated with Enzymatic Debridement: A Prospective Cohort Study. Eur Burn J. 12 juni 2025;6(2):36.
    6. Kwa KAA, van Haasterecht L, Elgersma A, Breederveld RS, Groot ML, van Zuijlen PPM, e.a. Effective enzymatic debridement of burn wounds depends on the denaturation status of collagen. Wound Repair Regen Off Publ Wound Heal Soc Eur Tissue Repair Soc. september 2020;28(5):666-75.
    7. Fischer S, Haug V, Diehm Y, Rhodius P, Cordts T, Schmidt VJ, e.a. Feasibility and safety of enzymatic debridement for the prevention of operative escharotomy in circumferential deep burns of the distal upper extremity. Surgery. juni 2019;165(6):1100-5.