de intensivist

Samenvatting

Hypertriglyceridemie kan acute pancreatitis veroorzaken, waarbij triglyceriden >5,6 mmol/l het risico op complicaties zoals necrose en multiorgaanfalen verhogen. De standaardbehandeling bestaat uit carentie (voedselonthouding), vochttoediening, pijnstilling, lipidenverlagende medicatie en glucosecontrole. Plasmaferese verlaagt triglyceriden sneller dan conservatieve therapie en wordt volgens de American Society for Apheresis (ASFA)- en Sanquin-richtlijnen bij geselecteerde ernstige gevallen aanbevolen. Het klinisch voordeel is echter onzeker: literatuur toont geen overtuigende winst op mortaliteit, complicaties of opnameduur, terwijl sommige studies juist hogere risico’s en kosten beschrijven. In een casus van een 32-jarige man met hypertriglyceridemie-geïnduceerde pancreatitis daalden de triglyceriden van 64,7 naar 11,1 mmol/l na één sessie plasmaferese, waarna conventionele behandeling werd voortgezet. Plasmaferese is dus effectief in snelle triglyceridenverlaging, maar de meerwaarde voor klinische uitkomsten blijft onduidelijk. Nieuwe therapieën zoals ApoC-III- en ANGPTL3-remmers bieden perspectief bij genetische dyslipidemieën of refractaire hypertriglyceridemie.

Inleiding

Na galstenen en alcohol is hypertriglyceridemie de derde meest voorkomende oorzaak van acute pancreatitis.[1] De extreem grote triglyceridenrijke lipoproteïnen kunnen de microcirculatie in de pancreas verstoren, wat leidt tot ischemie en de afgifte van toxische vrije vetzuren.[2] Er bestaat een duidelijke drempelrelatie tussen de hoogte van de triglyceridenspiegel en het risico op pancreatitis, waarbij het risico vooral sterk toeneemt bij waarden >5,6 mmol/l.[3]

Hypertriglyceridemie ontstaat door verhoogde productie en verminderde klaring van triglyceridenrijke lipoproteïnen. Metabole factoren zoals obesitas, insulineresistentie en hoge koolhydraat- of alcoholinname verhogen de VLDL-productie, terwijl LPL- of apoC-II-deficiëntie, verhoogde apoC-III-spiegels en GPIHBP1-dysfunctie de klaring verminderen. Dit kan leiden tot ernstige hypertriglyceridemie en pancreatitis. Genetische aanleg versterkt het effect van deze metabole triggers.[4]

Conventionele behandeling omvat carentie (voedselonthouding), vocht, pijnstilling, lipidenverlaging en glucoseregulatie. Triglyceriden >5,6 mmol/l verhogen het risico op ernstige complicaties.[5,6] Conventionele therapie verlaagt triglyceriden binnen 24 uur, maar trager dan plasmaferese, zonder verschil in mortaliteit of opnameduur.[5]

Bij onvoldoende respons op conventionele therapie kan plasmaferese worden overwogen, waarbij plasma wordt vervangen door een substituut en zo triglyceridenrijke lipoproteïnen en andere circulerende stoffen zoals antistoffen, stollingsfactoren, toxines en cytokinen worden verwijderd.[7]

Casusbeschrijving

Een 32-jarige man met obesitas (BMI 39,7), diabetes mellitus type II, PDD-NOS met eten als copingstijl en tweemaal eerder een hypertriglyceridemie-geïnduceerde pancreatitis, presenteerde zich met recidiverende buikpijn. CT toonde een acute pancreatitis. Laboratoriumonderzoek liet sterk verhoogde triglyceriden (44,5 mmol/l, 24 uur later stijgend tot 64,7 mmol/l ondanks carentie en insuline) en verhoogde leverenzymen en lipase zien, maar ook verlaagde kalium- en calciumwaarden en een verhoogd CRP.

Vanwege het verhoogde risico op complicaties bij deze sterk verhoogde triglyceriden werd, in overleg met een vasculair geneeskundige en Sanquin, plasmaferese verricht conform de ASFA-richtlijn. Als vervangingsvloeistof werd gekozen voor plasma in plaats van albumine, aangezien plasma niet alleen lipase-activiteit (LPL) bevat, maar ook cofactoren zoals apoC-II die de verdere afbraak van triglyceriden stimuleren. Na één behandelsessie daalden de triglyceriden tot 11,2 mmol/l en normaliseerden de leverenzymwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1 Grafisch overzich van triglyceriden.
Op dag 1 werd de patiënt opgenomen en werd carentie afgesproken. Ondanks dat stegen de triglyceriden door op dag 2. Hierna vond plasmaferese plaats, gevolgd door carentie, vochttoediening, gemfibrozil, een statine en insuline en daalden de triglyceriden verder.

De behandeling werd vervolgd met carentie, vochttoediening, gemfibrozil, een statine en insuline. Hypokaliëmie door insuline werd gecorrigeerd met intraveneus kalium. Pijnstilling bestond uit paracetamol, metamizol en oxycodon.

Na 36 uur op de IC werd de patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Drie dagen later werd gestart met een Medium Chain Triglycerides (MCT)-dieet, waarop de triglyceriden verder daalden. Genetisch onderzoek naar familiaire hyperchylomicronemie werd ingezet. Door necrotiserende pancreatitis verbleef de patiënt nog zeven weken in het ziekenhuis, voor antibioticabehandeling en percutane drainage van abdominale abcessen. Uiteindelijk herstelde hij en kon hij naar huis.

Bespreking

Plasmaferese bij hypertriglyceridemie-geïnduceerde pancreatitis blijft controversieel, omdat overtuigend bewijs ontbreekt voor verkorting van ziekte, vermindering van complicaties of mortaliteit.[7] De ASFA-richtlijn adviseert behandeling te overwegen bij ernstige gevallen, met individuele afweging op basis van klinische situatie en respons op conventionele therapie.[7] Ook de Nederlandse richtlijn beveelt één tot drie dagen plasmaferese aan.[8] Het betreft een kostbare en intensieve behandeling, waarvan de kosten mede worden bepaald door IC-inzet, vervangingsvloeistof en behandelduur. Gepubliceerde gezondheidseconomische analyses suggereren dat de directe procedurele kosten per sessie, inclusief verbruiksmaterialen en vervangingsvloeistoffen, in Europese settings in de orde van enkele honderden euro’s liggen, met bredere praktijkranges die variatie tussen instellingen en landen weerspiegelen.[9] Daarnaast bestaat risico op complicaties, zoals hypotensie, allergische reacties, stollings- en elektrolytstoornissen en kathetergerelateerde problemen; deze traden in de beschreven casus niet op.[7,8] Plasmaferese verlaagt triglyceriden sneller dan conventionele therapie [1,2,5] en dient te worden overwogen bij ernstig zieke of refractaire patiënten.[2,10]

Daartegenover staat dat meerdere studies geen overtuigend bewijs tonen dat plasmaferese leidt tot betere klinische uitkomsten, zoals lagere mortaliteit, kortere opname of minder complicaties. Sommige onderzoeken [11] vonden geen verschil tussen plasmaferese en conventionele behandeling, terwijl andere zelfs hogere mortaliteit, langere opnameduur, hogere kosten en meer complicaties rapporteerden.[10] Bovendien wordt de kwaliteit van het beschikbare bewijs als laag tot matig beschouwd, met aanzienlijke heterogeniteit tussen studies.[5]

Samenvattend lijkt plasmaferese effectief in het snel verlagen van triglyceriden, maar overtuigend bewijs voor gunstige klinische effecten ontbreekt. Daarbij gaat het gepaard met extra kosten. Daarom wordt het niet als standaardtherapie aanbevolen, maar kan het worden overwogen in ernstige of refractaire gevallen.[2,11]

Toekomstige behandelingen richten zich op beter begrip en beïnvloeding van de vetstofwisseling. Twee veelbelovende doelwitten zijn apoC-III en ANGPTL3. ApoC-III-remming verhoogt de LPL-activiteit en versnelt de klaring van triglyceriden.[11] ANGPTL3-remming verhoogt eveneens LPL- en endotheliale lipaseactiviteit, wat vooral nuttig is bij genetische dyslipidemieën en refractaire hypertriglyceridemie.[13]

Conclusie

In deze casus ontwikkelde de patiënt ondanks plasmaferese een necrotiserende pancreatitis met langdurige opname. Mogelijk zou het beloop zonder plasmaferese nog ernstiger zijn geweest, wat de potentiële rol van deze behandeling bij ernstige hypertriglyceridemische pancreatitis benadrukt, ondanks het ontbreken van bewijs voor effect op mortaliteit of orgaanschade. Plasmaferese verlaagt triglyceriden snel, maar dit vertaalt zich niet consistent in betere klinische uitkomsten. Er wordt aanbevolen de behandeling per patiënt af te wegen, vooral bij zeer hoge triglyceridenwaarden (>10–20 mmol/l), ernstige of verslechterende pancreatitis, of onvoldoende respons op conservatieve therapie binnen 24–48 uur, en minder bij milde of snel op conventionele therapie reagerende gevallen.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.