de intensivist

Casus

Stel: een 56-jarige man van 85kg wordt 30 minuten na inname van 75 tabletten van 50 mg (totaal 3,75 g; 44 mg/kg) amitriptyline naar de SEH gebracht. De partner vond hem suf op de bank met lege medicatie-strips ernaast. Bij aankomst is hij traag in reactie, tachycard (110/min) en zie je mydriasis met trage lichtreactie. Gezien de verdenking op een intoxicatie wordt gestart met opvang volgens de PIRATE-methode.

Inleiding

Intoxicaties worden regelmatig gezien op de spoedeisende hulp en intensive care. Het klinisch beeld varieert van milde sufheid tot insulten, aritmie en levensbedreigende circulatoire collaps. Een gestructureerde aanpak is essentieel. Hiervoor ontwikkelde de toxicologiesectie van de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen het acroniem PIRATE (figuur 1), wat staat voor: Primary survey, Investigation & Identification, Risk assessment, ADME, Therapy en Evaluation.[1]
De PIRATE-methode biedt een kapstok voor de opvang van de geïntoxiceerde patiënt en is ontwikkeld als hulpmiddel, maar kan specifiek advies niet vervangen. De benadering volgens deze methode wordt hier toegelicht.

Figuur 1 PIRATE acroniem. Afgedrukt met toestemming van de toxicologie sectie van de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen.

Primary survey

De opvang van een geïntoxiceerde patiënt begint, zoals bij iedere acuut zieke patiënt, met een systematische ABCDE-beoordeling.

Airway Controleer of de luchtweg vrij is en let op tekenen van obstructie, mogelijk bij een verlaagd bewustzijn door sedativa. Braken vergroot het risico op aspiratie, wat bij koolwaterstoffen een chemische pneumonitis kan veroorzaken. Larynxoedeem met luchtwegobstructie kan optreden na inname van corrosiva. Echter, ook bij een niet-afwijkende orofarynx, kan er ernstige schade zijn, met name bij corrosiva met een extreem lage of hoge pH.

Breathing Observeer de ademhalingsfrequentie, ademarbeid en saturatie. Een bradypneu past bij intoxicaties met sedativa of opioïden, terwijl tachypneu kan wijzen op een salicylatenintoxicatie met in het bloedgas een beeld van respiratoire alkalose en metabole acidose. Tachypneu past bijvoorbeeld ook bij een metabole acidose door toxische alcoholen of een verhoogd lactaat door een intoxicatie met cyanide of metformine e.d..

Circulation Meet hartfrequentie, bloeddruk en capillaire refill en start ECG-monitoring. Tachycardie en hypertensie treden op bij sympathicomimetische of anticholinerge intoxicaties, terwijl bradycardie en hypotensie typisch zijn voor intoxicaties met bètablokkers, calciumantagonisten, digoxine, clonidine of sedativa. Bij een intoxicatie met tricyclische antidepressiva, zoals in de casus, worden in eerste instantie anticholinerge effecten gezien, gevolgd door een verbreed QRS-complex of verlengd QT-interval, als tekenen van respectievelijk natrium- of kaliumkanaalblokkade.

Disability Beoordeel het bewustzijn, pupillen, reflexen en tonus. Miosis wijst bijvoorbeeld op opioïden, mydriasis op sympathicomimetische of anticholinerge middelen. Clonus en hyperreflexie passen bij het serotoninesyndroom, rigiditeit bij het maligne antipsychoticasyndroom. Controleer altijd het glucose: hypoglykemie kan wijzen op insuline-, sulfonylureum- of alcoholintoxicatie (vooral bij kinderen). Coma en convulsies kunnen ook veroorzaakt worden door intoxicaties.

Exposure Meet de temperatuur. Hyperthermie past bij het sympathicomimetisch, anticholinerg, serotonerg en maligne antipsychoticasyndroom; hypothermie juist bij sedativa- of opioïdintoxicaties.

Investigation & Identification

Bij iedere patiënt met een intoxicatie wordt naast standaard aanvullend onderzoek, ook gericht aanvullend onderzoek verricht om de diagnose te bevestigen en het risico in te schatten.

Laboratoriumonderzoek omvat ten minste elektrolyten, nierfunctie, glucose en een veneus bloedgas met lactaat. Bij een metabole acidose berekent men de anion gap: [Na⁺]−[Cl⁻]−[HCO₃⁻]
Een verhoogde anion gap (>12 mmol/l) duidt op de aanwezigheid van extra zuren, zoals ketonen, ureum, lactaat of toxische stoffen. Differentiatie van een hoog anion gap metabole acidose kan met de GOLDMARK-mnemoniek: Glycolen, Oxoproline, L-lactaat, D-lactaat, Methanol, Ascal, Renale insufficiëntie, Ketonen. Bij verdenking op een toxische alcoholintoxicatie wordt aanvullend de osmol gap berekend: Gemeten osmolaliteit−(2×[Na⁺]+[ureum]+[glucose]), waarbij een waarde >10 mOsm/kg past bij aanwezigheid van exogene osmolen.

ECG-analyse is essentieel bij intoxicaties met mogelijke cardiale effecten. Let op PQ-verlenging, verhoogde automaticiteit (digoxine), QRS-verbreding (natriumkanaalblokkade) en QTc-verlenging (kaliumkanaalblokkade).[2]

Toxicologische bepalingen: bepaal spiegels van relevante middelen (zoals lithium, carbamazepine, salicylaten of digoxine) en overweeg een tox-screening in de urine als de uitslag invloed kan hebben op het beleid. Wees daarbij bedacht op vals-positieve en vals-negatieve uitslagen. Baseer de behandeling daarom primair op het klinisch beeld. Neem spijtserum af, zodat later spiegels kunnen worden bepaald in overleg met de ziekenhuisapotheker.

Identificatie van het toxine gebeurt op basis van anamnese, heteroanamnese (familie, ambulanceprofessionals) en het klinisch beeld. De herkenning van een toxidroom (tabel 1) helpt de differentiaaldiagnose te vernauwen. Wanneer geen toxidroom wordt herkend, sluit dit echter een intoxicatie niet uit. Tricyclische antidepressiva, zoals in de casus, veroorzaken bijvoorbeeld een anticholinerg toxidroom.

Risk assessment

De volgende stap is het inschatten van ernst en beloop van de intoxicatie.[3] Deze risico-inschatting bepaalt of de patiënt intensieve bewaking of specifieke therapie nodig heeft. Belangrijke factoren zijn: type middel, toedieningsvorm (direct of vertraagde afgifte), dosering, toedieningsroute, tijdstip van inname, symptomen en patiënt kenmerken (leeftijd, gewicht, comorbiditeit en comedicatie). Farmacokinetische parameters, zoals de Tmax en halfwaardetijd, helpen soms bij de risico-inschatting, maar kunnen bij een intoxicatie sterk afwijken. Bij twijfel of bij complexe intoxicaties is overleg met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum mogelijk (www.vergiftigingen.info, 088-755 8000) voor aanvullend advies.[4] De patiënt in de casus heeft een zeer ernstige tricyclische antidepressiva intoxicatie.

ADME

De PIRATE-structuur vervolgt met het beïnvloeden van de toxicokinetiek: Absorptie, Distributie, Metabolisme en Eliminatie.

Absorptie: Het doel is opname van toxische stoffen te beperken. Maagspoeling is zelden geïndiceerd, maar kan bij specifieke middelen met een moeilijk behandelbare levensbedreigende intoxicatie (deze casus) worden overwogen, bescherm zo nodig de luchtweg. Actieve kool kan worden gegeven bij middelen die hieraan binden, mits de patiënt alert is of de luchtweg is beschermd. Darmlavage is geïndiceerd bij bolletjesslikkers of middelen met vertraagde afgifte.

Distributie: Bij sommige intoxicaties kan de verdeling van het middel worden beïnvloed. Een voorbeeld is het toedienen van digoxine-specifieke antilichamen bij een digoxine-intoxicatie.

Metabolisme: Soms is het metabolisme te beïnvloeden. N-acetylcysteïne bij paracetamolintoxicatie is een bekend voorbeeld. Het toedienen van fomepizol of ethanol bij een toxische alcoholintoxicatie remt de omzetting naar toxische metabolieten.

Eliminatie: Herhaalde toediening van actieve kool is zinvol bij middelen met een enterohepatische kringloop, vertraagde afgifte of planten en paddenstoelen. Het versnellen van de uitscheiding kan door urine-alkalisatie (salicylaatintoxicatie) of door hemodialyse bij lithium, carbamazepine, valproïnezuur, salicylaten of toxische alcoholen e.d. De EXTRIP-workgroup (www.extrip-workgroup.org) kan voor dialyse-indicaties worden geraadpleegd.[5]

Therapy

De behandeling van intoxicaties richt zich op resuscitatie, monitoring, symptomatische ondersteuning en specifieke therapie (inclusief antidota), waarbij wordt voorbereid op complicaties.

De eerste stap blijft optimale resuscitatie en stabilisatie van vitale functies. Corrigeer hypoglykemie, hyperthermie of elektrolytstoornissen. Er wordt ingeschat welke monitoring van belang is en hoe vaak ECG, glucose en bloedgas herhaald moeten worden. Bij hyperthermie (>39 °C) start men direct actieve koeling, omdat dit gepaard gaat met hoge mortaliteit. Specifieke therapieën zijn afhankelijk van het middel en de ernst. Denk aan naloxon bij een opioïdenintoxicatie, natriumbicarbonaat bij een tricyclische-antidepressiva-intoxicatie met QRS-verbreding, of benzodiazepinen bij agitatie en convulsies. Voor ernstige calciumantagonist- of bètablokkerintoxicaties kan hoge-dosis insuline-euglycemische-therapie (HIET) levensreddend zijn. Als last resort therapie kan aan ECMO of lipidenemulsie worden gedacht.

Evaluation

Na stabilisatie volgt de evaluatiefase, waarin het verdere beleid, de nazorg en het vervolgtraject worden bepaald. Allereerst wordt beoordeeld of opname noodzakelijk is en waar, afhankelijk van de risico-inschatting.

Bij iedere geïntoxiceerde patiënt moet een kindcheck worden uitgevoerd: draagt de patiënt zorg voor minderjarige kinderen. Indien er twijfel is over de veiligheid, kan (anoniem) overleg plaatsvinden met Veilig Thuis. Na een tentamen suïcide is een psychiatrische beoordeling geïndiceerd om suïcidaliteit en vervolgzorg te beoordelen. Tot slot is goede overdracht en nazorg van belang: bespreek middelengebruik, intoxicatiepreventie en verwijzing naar de verslavingszorg.

Samenvatting

De opvang van een geïntoxiceerde patiënt vereist een gestructureerde aanpak om snel te kunnen stabiliseren, diagnosticeren en behandelen. De PIRATE-methode biedt een praktische kapstok: Primary survey, Investigation & Identification, Risk assessment, ADME, Therapy en Evaluation. Door consequent gebruik van de PIRATE-methode wordt de opvang van intoxicaties veiliger, efficiënter en beter overdraagbaar tussen disciplines binnen de acute zorg.

De auteur verklaart dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.