Van eigen bodem
Bloedtransfusie op de intensive care, de input-studie
Inhoud:

    Auteur(s):

    Jorinde Raasveld1,2, Alexander Vlaar1

    1Afdelingen Intensive Care en 2Anesthesiologie Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

    Correspondentie:

    J. Raasveld - s.j.raasveld@amsterdamumc.nl
    ,
    Van eigen bodem

    Bloedtransfusie op de intensive care, de input-studie

    Achtergrond

    Transfusie van rode bloedcellen is veelvoorkomend op de Intensive Care (IC). De afgelopen 25 jaar zijn er verschillende grote gerandomiseerde studies uitgevoerd over welke hemoglobine-waarde (Hb) aan te houden als grens voor rode bloedceltransfusie. De mate waarop dit momenteel verwerkt is in de klinische praktijk is echter onbekend.

    Doel van de studie

    Het doel van de InPUT-studie was het in beeld brengen van waarom, bij welke grenzen, en bij welke patiënten er rode bloedcellen worden gegeven op de IC.

    Design

    De studie had een prospectief, longitudinaal ontwerp, waarin wereldwijd centra werden uitgenodigd om in een bepaalde week nieuw opgenomen patiënten te includeren en gedurende 28 dagen gegevens te verzamelen.

    Interventie

    Transfusie van rode bloedcellen gedurende IC-opname.

    Belangrijkste resultaten

    Het primaire eindpunt was het vóórkomen van rode bloedceltransfusie gedurende de IC-opname. Secundaire eindpunten omvatten de reden voor de transfusie, welke Hb-waarden er golden als geprotocolleerde grens en welke Hb-waarden gemeten waren voor en na de transfusie.

    Statistische analyse

    Primair descriptief, aangevuld met subgroep analyses van onder andere 1) patiënten die wel en geen transfusie ontvingen, 2) tussen centra, landen en continenten, 3) patiënten die wel en geen operatie hadden ondergaan. Alle analyses werden uitgevoerd in Rstudio.

    Conclusie

    Een groot deel van de patiënten op de IC ontving een rode bloedceltransfusie gedurende hun opname. Er zijn veel verschillen wereldwijd op ziekenhuis-, land- en continentniveau met betrekking tot de hoeveelheid patiënten die een rode bloedceltransfusie krijgt, de redenen voor een bloedtransfusie en Hb-waarden rondom een transfusie.

    Bespreking

    Resultaten

    In de InPUT-studie hebben 233 centra deelgenomen uit 30 landen, resulterend in 3.643 patiënten waarvan complete data beschikbaar was. Van deze 3.643 patiënten ontving een op de vier een rode bloedceltransfusie gedurende hun IC-opname. Wanneer we dit in perspectief plaatsen met eerdere grote cohortstudies, zien we een stabilisatie van een eerder dalende trend.[1-3]

    Validiteit

    De InPUT is de grootste studie tot dusver die is uitgevoerd op dit onderwerp. De studie omvat daarnaast veel informatie die in eerdere studies ontbrak, zoals de redenen voor transfusie. Ook dekt het meerdere landen, hoewel patiënten in landen met een laag- of middelhoog inkomen wel ondervertegenwoordigd zijn.

    Betekenis

    Uit deze studie kunnen we meerdere boodschappen meenemen naar de dagelijkse praktijk op de Nederlandse IC’s. Ten eerste zijn er verschillende redenen die meewegen in het geven van een rode bloedceltransfusie waarvoor geen wetenschappelijk bewijs is, of waarvan zelfs is aangetoond dat de genoemde reden geen goede maatstaaf is om op basis van te transfunderen (figuur 1). Ten tweede laat het zien dat er toch vaak hogere grenzen worden gebruikt dan die grote gerandomiseerde studies en de laatste richtlijnen van de ESICM aanraden.[4,5] Deze combinatie kan duiden op onvoldoende (h)erkenning en implementatie van de literatuur en richtlijnen in de dagelijkse praktijk.

    Figuur 1 Redenen en triggers voor rode bloedcel transfusie, bewerkt vanuit publicatie JAMA.
    Redenen voor bloedtransfusie, verdeeld in klinische indicaties en fysiologische triggers, omvatten enerzijds onder meer een lage Hb-waarde, bloeding of hemodynamische instabiliteit, waar anderzijds hypotensie, tachycardie en een verhoogde lactaatwaarde werden genoemd (figuur 1). Hoewel deze redenen grotendeels overlapten tussen landen en continenten, werden nog in een aanzienlijk deel (waaronder bijvoorbeeld Afrikaanse landen) alternatieve redenen, zoals ‘het verbeteren van het algemene welzijn van de patiënt’, genoemd. Bij één op de drie transfusies was er geen Hb-grens benoemd van te voren (in protocol noch door de medisch specialist). Daarnaast was er een grote spreiding in de gemeten Hb-waarden voor een rode bloedcel transfusie, waarvan het merendeel boven de huidige aanbevolen waarde van 7 g/dl (4,3 mmol/l).

    Consequenties

    Wat betekent dit voor de dagelijkse praktijk? Overweeg bij het geven van een rode bloedceltransfusie aan een patiënt: wat is mijn specifieke indicatie? Hoe verhoudt deze zich tot wat we weten uit de wetenschappelijke literatuur en richtlijnen? Een bloedtransfusie kan levensreddend zijn, maar heeft ook nadelen. Naast de kosten en directe afhankelijkheid van bloeddonoren, kan een transfusie ook gepaard gaan met bijwerkingen die variëren van matig tot ernstig (o.a. TACO, transfusion-associated circulatory overload). Een beschikbaar protocol kan helpen in de besluitvorming, maar is niet alomvattend: wanneer een patiënt een Hb-waarde heeft die op de grens ligt van de afgesproken waarde waarop men zou moeten transfunderen, is dat dan ook nodig wanneer u naar de patiënt kijkt? De ene patiënt met een Hb van 4,3 mmol/l is immers de andere niet. Mogelijk is de kritieke DO2 ook pas bereikt bij een nog lager Hb: studies hierover ontbreken, en zijn mogelijk wel bijdragend. Door bij elke transfusie deze afweging te maken kunnen we er naar streven dat een transfusie alleen wordt gegeven als we verwachten dat de winst de risico’s overstijgt.

    De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

    Raasveld SJ, De Bruin S, Reuland M, van den Oord C, Schenk J, Aubron C, et al. Red Blood Cell Transfusion in the Intensive Care Unit. JAMA - J Am Med Assoc. 2023;330(19):1852–61.

    JAMA, doi:10.1001/jama.2023.20737

    Vragen

    Referenties

    1. Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. J Am Med Assoc. 2002;288(12):1499–507.
    2. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill – Current clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004;32(1):39–52.
    3. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, Lefrant JY, Jakob SM, Almekhlafi GA, et al. Worldwide audit of blood transfusion practice in critically ill patients. Crit Care. 2018;22(1):1–9.
    4. Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, Wijnberge M, Antonelli M, Aubron C, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020;

    5.         Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S, Wijnberge M, Raasveld SJ, van Baarle FEHP, et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021;47(12):1368–92.