de intensivist

Achtergrond

De behandeling van brandwonden middels excisie chirurgie gaat veelal gepaard met bloedverlies en leidt zodoende tot hogere mortaliteit en morbiditeit en een langere opnameduur.[1-3] Bekende risicofactoren die tot veel bloedverlies leiden, zijn onder andere de diepte van de brandwonden, het totaal te verwijderen oppervlak van de huid en de leeftijd van de patiënt.[4,5] De verwachte hoeveelheid bloedverlies voorspellen kan men helpen om te beslissen hoeveel excisie er veilig verricht kan worden per sessie op de operatiekamer. Vooral voor kleinere wondoppervlakten onder 10% lichaamsoppervlak is hier nog weinig over bekend. In dit artikel wordt een predictiemodel voor bloedverlies tijdens kleine excisies (<10% lichaamsoppervlak) besproken.

Design en methoden

Dit is een single-center retrospectieve studie waarin geopereerde brandwondenpatiënten met een TVLO (totaal verbrand lichaamsoppervlakte) onder 10% zijn beoordeeld op demografische parameters, de aard en omvang van het brandwondenletsel, chirurgische karakteristieken, het intra-operatieve bloedverlies, de hoeveelheid transfusies, de bloeduitslagen en de opnameduur.

Er werd een klinisch predictiemodel ontworpen voor peroperatief bloedverlies boven 250 ml. Allereerst is er een multivariabele logistische regressie analyse uitgevoerd met potentieel voorspellende karakteristieken (leeftijd, geslacht, TVLO, geëxcideerd oppervlak, operatieduur, timing van de operaties en ASA-score). Vervolgens werd er een stapsgewijs achterwaartse eliminatie toegepast tot de resterende variabelen in het model een statistische significantie vertoonden. De area under the curve (AUC) van de gemaakte ROC curve is gebruikt om de discriminerende waarde van het model te beoordelen. Tot slot zijn de parameters gekalibreerd door middel van visuele inspectie van de kalibratie plots en is met een bootstrap analyse gecorrigeerd voor overfitting.

Resultaten

Er werden 269 patiënten geanalyseerd met een mediane TVLO van 4%. Van deze patiënten had 39% meer dan 250ml bloedverlies peroperatief. Slechts 6% van de patiënten behoefde een erythrocytentransfusie.

De hoeveelheid verwijderde huid, de duur van de operatie en ASA-score vertoonden een significant effect op de hoeveelheid bloedverlies tijdens de excisie. Voor de predictie van meer dan 250 ml bloedverlies heeft het ontwikkelde model een area under the curve (AUC) van 0.992 (95% CI 0.883-0.949, figuur 1) en AUC van 0.915 na correctie voor optimisme.

Figuur 1 ROC-curve van het predictiemodel

Conclusie

Bij brandwond excisie chirurgie ≤ 10% lichaamsoppervlak  kan de hoeveelheid te verwachten bloedverlies boven 250 ml met nauwkeurigheid worden voorspeld met dit ontwikkelde model. Men kan zodoende beter anticiperen op het verwachte bloedverlies door vroeg in te spelen op het bereiken van de ondergrens van het hemoglobine gehalte in aanloop naar een bloedtransfusie. Tevens kan er besloten worden het operatieve plan aan te passen om het bloedverlies te minimaliseren door bijvoorbeeld een minder groot oppervlak te behandelen per operatie en de operatieduur in te korten.

Bespreking

De hoeveelheid bloedverlies in dit geanalyseerde cohort was 0,28 ml/cm² verwijderde huid; lager dan de hoeveelheid die gerapporteerd is in eerdere trials (0,47-0,80 ml/cm²).[4,6,7] Mogelijk worden er in dit ziekenhuis andere operatietechnieken toegepast dan in andere centra over de wereld. Tevens is de omvang van de brandwonden kleiner en de hoeveelheid verwijderde huid ook minder dan in andere studies. Het is bekend dat de hoeveelheid bloedverlies oploopt naar mate de hoeveelheid geëxcideerde huid toeneemt. Groot brandletsel is ook een bekende onafhankelijke voorspeller voor de behoefte aan transfusie en coagulopathie.[8-10] Dit model is specifiek ontwikkeld voor patiënten met geringe brandwonden die niet in deze categorie vallen.

Het is opvallend dat het gemiddelde postoperatieve hemoglobine gehalte ruim boven de transfusiegrens van 4,3 mmol/l uitkwam (6,58 ± 1,49 mmol/l), terwijl het percentage patiënten dat een transfusie ontving (6%) niet significant verschilde van de bekende 5,7% uit de literatuur. Dit zou kunnen wijzen op een te liberale transfusiestrategie rondom deze kleinere brandwonden excisies.

Dit nieuwe model is al met al een stap in de goede richting om transfusiemanagement en de perioperatieve zorg rondom excisie chirurgie bij kleinere brandwonden (≤ 10% lichaamsoppervlak) te verbeteren. Het is wel van belang om dit model te valideren op een extern cohort om de generaliseerbaarheid te toetsen. De volgende stap in deze onderzoekslijn is daarom het toepassen van dit model op een dataset van een ander brandwondencentrum om te beoordelen of hieruit ook een goede voorspellende