de intensivist

Samenvatting

Achtergrond: hypocalciëmie als gevolg van citraat-antistolling tijdens CVVH wordt voorkomen door toediening van extra calcium op geleide van een streefwaarde van het geïoniseerd calcium in het bloed. Bloed-calciumconcentraties kunnen echter normaal blijven ondanks substantieel verlies via CVVH door mobilisatie van calcium uit het skelet.

Doel van het onderzoek was een formule te ontwikkelen om de calciumuitscheiding via CVVH te berekenen en deze te gebruiken om retrospectief de calciumbalans te berekenen van IC-patiënten die behandeld waren met citraat-CVVH.

Design: single-center observationele studie.

Resultaten: de calciumuitscheiding via CVVH was − 1.2877 + 0.646*[Ca]_bloed,totaal * ultrafiltraat (l/24 uur) + 0.107*bloedflow (ml/uur). De gemiddelde absolute fout van deze berekende waarde t.o.v. de gemeten calciumuitscheiding was 4.8 ± 4.8 mmol/24 uur. Gebruikmakend van deze formule was de gemiddelde CVVH calciumbalans bij 788 patiënten -12.0 ± 20.0 mmol/24 uur. De cumulatieve CVVH calciumbalans tijdens de gehele IC-opname was -3687 tot 448 mmol (range).

Conclusie: ondanks behandeling met extra calcium was de calciumbalans bij de meeste patiënten negatief. Dit kan bijdragen aan de ontkalking van het skelet met toegenomen risico op fracturen.

Bespreking

De formule om de calciumuitscheiding bij CVVH te berekenen werd ontwikkeld bij 324 IC-dagen bij 42 patiënten en gevalideerd bij 441 IC-dagen bij andere IC-patiënten. De CVVH calciumbalans werd in deze studie onderzocht bij 788 IC-patiënten die met citraat-CVVH werden behandeld.

De ontwikkelde formule voor berekening van de calciumuitscheiding is goed gevalideerd in een onafhankelijke populatie. De gevonden resultaten t.a.v. de calciumbalans zijn alleen van toepassing voor patiënten die op vergelijkbare wijze met citraat-CVVH worden behandeld. De auteurs lieten zien dat de calciumbalans niet langer negatief was na verandering van de streefwaarde voor [Ca⁺⁺] van 1.15 tot 1.30 mmol/l.

Betekenis

De meeste Nederlandse IC’s suppleren calcium tijdens CVVH op een vergelijkbare manier als tijdens deze studie. In een niet-gepubliceerde enquête bij veertien IC’s was de streefwaarde van [Ca⁺⁺] tijdens citraat-CVVH in alle gevallen > 0.85-1.1 mmol/l. Dit gangbare protocol voor calciumsuppletie leidt dus in veel gevallen tot een substantieel verlies van calcium. Opvallend was dat de meest negatieve calciumbalansen niet geassocieerd waren met een laag, maar juist met een hogere [Ca⁺⁺]. Blijkbaar is de hogere [Ca⁺⁺] het gevolg van mobilisatie van calcium uit het skelet. Toch leidde verhoging van de streefwaarde voor [Ca⁺⁺] naar 1.15-1.30 mmol/l tot normalisering van de calciumbalans. Meest waarschijnlijke verklaring is dat deze hogere streefwaarde hoger is dan de fysiologische setpoint van het lichaam en alleen bereikt wordt door meer calcium te suppleren. Een lagere streefwaarde (lager dan het setpoint van het lichaam) wordt al bereikt bij een lage suppletie van calcium door botontkalking onder invloed van parathormoon.

Consequentie

Op basis van deze studie is het onjuist om, zoals in protocollen geadviseerd, de calciumsuppletie tijdens citraat-CVVH te baseren op een minimale bloedconcentratie van geïsoniseerd calcium > 1.0 mmol/l. Als alternatief zijn er twee mogelijkheden:

1. Met een hogere streefwaarde voor [Ca⁺⁺] tussen 1.15 en 1.30 is het risico op botontkalking veel kleiner, maar nog steeds mogelijk bij individuele patiënten die van zichzelf een verhoogd plasmacalcium hebben;
2. Calciumsuppletie zou ook gebaseerd kunnen worden op de gemeten of berekende uitscheiding van calcium in het ultrafiltraat. De ontwikkelde formule voor calcium uitscheiding is simpel en gebruikt alleen de parameters ‘ultrafiltraat volume/dag’, ‘CVVH-bloedflow snelheid’ en ‘[Ca]_{totaal, bloed’}.

De auteur verklaart dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

Negative calcium balance despite normal plasma ionized calcium concentrations during citrate anticoagulated continuous venovenous hemofiltration (CVVH) in ICU patients door E. de Jonge, M. van der Vooren, J.M. Gillis, M.R. del Prado, J. Wigbers, F. Bakhshi-Raiez en C.V. Elzo Kraemer. J. of Nephrol 2022; Published online 7 november 2022