Wat zie ik?
Casus ruiterembolus
Inhoud:

    Auteur(s):

    Patrick van der Geest1, Laura de Kok2, Ieneke Hartmann3, Corstiaan den Uil1


    1Afdeling Intensive Care, Maasstad ziekenhuis, Rotterdam

    2Afdeling Intensive Care, Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam

    3Afdeling Radiologie, Maasstad ziekenhuis

    Correspondentie:

    P. vd Geest - geestp@maasstadziekenhuis.nl
    Wat zie ik?

    Casus ruiterembolus

    Een 72-jarige man, met een blanco voorgeschiedenis, presenteert zich op de spoedeisende hulp wegens een collaps na de toiletgang. Patiënt is ernstig dyspnoeïsch en tachypnoeïsch. Vier weken geleden heeft hij zijn enkel verstuikt tijdens  zijn vakantie. Bij terugkomst van vakantie, een dag voor presentatie op de spoedeisende hulp, heeft patiënt een dik rechterbeen.

    CT-PA coronale MIP reconstructie in figuur 1 toont vullingsdefecten van de linker arteria pulmonalis (witte pijl) en een ruiterembolus (zwarte pijl). Daarnaast is een atrium septum defect zichtbaar (asterisk). Figuur 2 toont de geëvacueerde stolsels, die reeds deels georganiseerd zijn.

    Figuur 1. CT-PA, coronale MIP-reconstructie
    CT-PA: Computed tomography pulmonary angiography. MIP: maximum intensity projection

    Figuur 2. Opbrengst na behandeling met Flowtriever

    Wat is de diagnose?

    Beschouwing

    De patiënt werd opgenomen op de intensive care wegens respiratoire insufficiëntie en hemodynamische instabiliteit op basis van een ruiterembolus (figuur 1).  Hij werd geïntubeerd en ondersteund met hoge doseringen vasopressie en inotropie. Er werd gestart met alteplase en aanvullend met kathetergestuurde trombolyse met echogolven (EKOS). Bij onvoldoende effect, met blijvende hemodynamische instabiliteit en een lage saturatie van 80% bij 100% FiO2, werd besloten tot trombosuctie (figuur 2). Hierbij was kortdurend ondersteuning met veno-arteriële ECMO noodzakelijk. Hierna verbeterde de respiratie en hemodynamiek. Het beloop werd helaas gecompliceerd door een maligne media infarct, waarop is besloten de behandeling te staken en de patiënt is overleden.

    De kortetermijnmortaliteit van een acute longembolie varieert van 2% bij patiënten met normotensie, circa 30% bij patiënten met hemodynamische instabiliteit, tot meer dan 65% bij patiënten met circulatoir arrest.[1,2] Onze patiënt heeft waarschijnlijk geen circulatiestilstand gekregen door het aanwezige atriumseptumdefect (ASD), waarbij een rechts-linksshunt is ontstaan.[3] Door deze rechts-linksshunt is intraveneuze trombolyse mogelijk minder effectief, en lijkt invasieve therapie zoals kathetergeleide trombolyse of trombosuctie effectiever te zijn.[4,5]

     

    De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

    De nabestaanden van de  patiënt hebben toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

    Referenties

    1. Weinstein T, Deshwal H, Brosnahan S. Advanced management of intermediate-high risk pulmonary embolism. Crit Care 2021: 25; 311.
    2. Tapson V. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008: 358; 1037-1052
    3. Askari K, Sneij W, Krick S and Alvarez R. Going with the flow: Saddle pulmonary embolism complicated by severe hypoxemia without shock. Ann Am Thorac Soc: 14; 1479-1484.
    4. Murdoch H, Loveday E, Soar J. Effectiveness of thrombolysis for massive pulmonary embolism with an atrial septal defect. Resuscitation 2011: 82; 960-961.
    5. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blümel L and Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998: 97; 1946-1951.