de intensivist

Stel een 28-jarige man presenteert zich op de spoedeisende hulp (SEH) na een suïcidepoging gedaan te hebben door inname van medicatie (400 mg citalopram en 10 gram paracetamol). Uitlokkend was dat zijn behandelaar niet direct bereikbaar was. Dit is de tweede suïcidepoging van deze week. Hij is ambivalent over zijn suïcidewens. De dienstdoende intensivist dringt aan op opname op de afdeling psychiatrie.

Achtergrond

Suïcidaliteit bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis vormt een terugkerende en complexe uitdaging binnen zowel de acute psychiatrie als de somatische zorg.^1,2 Deze patiënten worden frequent gezien op de SEH, de intensive care (IC) en binnen de crisisdienst psychiatrie. Het spanningsveld dat deze problematiek met zich meebrengt betreft enerzijds de noodzaak tot acute zorg en veiligheid, en anderzijds het risico op het in stand houden van langdurige negatieve patronen.

In 2023 overleden in Nederland 1.863 mensen aan suïcide, wat neerkomt op bijna vijf personen per dag. Het aantal zelfdodingen bij mannen is meer dan twee keer zo hoog als bij vrouwen en het risico op suïcide neemt ook toe bij een hogere leeftijd en bij alleenstaanden.  Daarnaast wordt geschat dat jaarlijks ongeveer 40.000 mensen een suïcidepoging doen.[1,2] Waarbij het risico dat iemand later in zijn of haar leven alsnog door suïcide overlijdt 7 tot 7,5% is.[3,4] Een suïcide is een ingrijpende gebeurtenis voor een patiënt en diens naasten, maar ook voor de hulpverleners.

Casus

Bovengenoemde patiënt is sinds zijn tienerjaren bekend in de psychiatrie in verband met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Sinds zijn 16e levensjaar kampt hij met suïcidale gedachten. De afgelopen jaren heeft hij geprobeerd zijn leven richting te geven door de studie Social Work te volgen, wat momenteel moeizaam verloopt. Naast zijn studie was toneel altijd een belangrijke uitlaatklep en beschermende factor. Hij ervaart echter veel spanning rondom zijn optredens, wat bij hem vragen oproept over zijn zelfbeeld en identiteit.

Onlangs ontstonden ernstige problemen binnen zijn opleiding, wat uitmondde in een suïcidale crisis. Dit leidde tot een triagegesprek en uiteindelijk tot opname op een afdeling psychiatrie in verband met acute suïcidaliteit, waarbij hij werd ingesteld op een antidepressivum (citalopram 20 mg, selectieve serotonine heropname remmer, SSRI). Na ontslag startte hij met een acute deeltijdbehandeling, maar ook tijdens dit traject deed hij opnieuw een suïcidepoging (auto-intoxicatie met paracetamol en citalopram). Na onderzoek door de internist was er geen somatische reden voor opname, waarna hij opgenomen werd op een afdeling psychiatrie voor een ‘time-out’. Na het afronden  van de deeltijdbehandeling volgde wederom een opname op een afdeling psychiatrie. Tijdens de periode van deeltijdbehandeling werd de diagnose borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS, tekstbox) gesteld. Vanuit daar werd hij verwezen naar een regionale instelling voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) voor Dialectische Gedragstherapie (DGT/DBT, tekstbox), waarmee hij recent is gestart.

Vormen van suïcidaliteit en de bijpassende interventies

De beoordeling en behandeling van suïcidaliteit vragen om een zorgvuldige risico-inschatting, waarbij er onderscheid gemaakt moet worden tussen acute- en chronische suïcidaliteit om over- en onderbehandeling te vermijden.

Acute suïcidaliteit ontstaat vaak vanuit een psychiatrisch toestandsbeeld, zoals een depressie, of uit tijdelijke stressoren, en kenmerkt zich door een plotselinge toename van een doodswens. Er is dan sprake van een tijdelijk, maar acuut risico dat vraagt om snelle en gerichte interventies die de veiligheid van de patiënt vergroten, zoals een opname.

Bij chronische suïcidaliteit zijn er suïcidale gedachten die langdurig aanwezig zijn en verweven zijn met hardnekkige patronen van emotieregulatieproblemen en interpersoonlijke problematiek. Behandeling richt zich dan op stabilisatie op de lange termijn en versterking van copingvaardigheden in plaats van directe suïcidepreventie. De nadruk van de behandeling verschuift naar het begrijpen van de suïcidaliteit in plaats van het beheersen van de suïcidaliteit.[6,7]

Voor een effectieve aanpak van chronische suïcidaliteit is het belangrijk om de autonomie van de patiënt te stimuleren. De verantwoordelijkheid voor veiligheid en gedrag wordt bij de patiënt zelf gelegd, zonder het contact of de steun te verbreken. Daarnaast is het van belang om schadelijk gedrag duidelijk te begrenzen om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Tegelijkertijd is het belangrijk om alternatief gedrag actief te bekrachtigen, zodat de patiënt effectieve manieren leert om met spanning om te gaan. Tot slot is het essentieel dat patiënt en behandelaar samen de ontstaansprocessen van suïcidale gedachten leren begrijpen om zo zelfcontrole, emotieregulatie en veerkracht te vergroten.[7]

Het spanningsveld dat kan ontstaan, is dat interventies bij acute suïcidaliteit, zoals een opname, haaks staan op de interventies die moeten worden ingezet bij chronische suïcidaliteit. Modellen die zijn ontwikkeld voor acute situaties kunnen contraproductief werken bij chronische suïcidaliteit. Behandelaren, met name van patiënten met BPS, moeten leren om chronische suïcidaliteit te verdragen voordat zij deze effectief kunnen helpen hanteren.[8]

Overwegingen voor en tegen opname in de casus

Ook in onze casus speelt het hierboven beschreven spanningsveld. De veelvuldige suïcidepogingen creëren de behoefte om de patiënt veiligheid te bieden en de suïcidaliteit te beheersen. Er wordt vaak vanuit gegaan dat een opname veiligheid biedt, maar de effecten van opname zijn vaak contraproductief in geval van chronische suïcidaliteit, waar de beste resultaten bereikt worden met het bevorderen van autonomie en het bekrachtigen van adequaat alternatief gedrag.

Bij een BPS, zoals in deze casus, kan een opname leiden tot ‘acting-out’ gedrag. Acting-out gedrag is impulsief en vaak destructief gedrag waarmee een patiënt innerlijke spanning, frustratie of emotionele pijn uit. Dit kan gaan om bijvoorbeeld zelfbeschadiging of suïcidepogingen, maar ook (dreigen met) agressie richting personeel of medepatiënten. Het doel van acting-out is meestal niet letterlijk suïcide, maar het uiten van een onverdraaglijke emotionele staat, het zoeken van aandacht of het beïnvloeden van de omgeving. Dit gedrag verstoort vaak de therapie en leidt, als het niet adequaat wordt begrepen en begeleid, tot herhaalde opnames.[9,10]

Tegenover een opname staat een beleid dat zich richt op het behandelen van chronische suïcidaliteit en het bevorderen van autonomie, waarbij de patiënt niet wordt opgenomen en de suïcidaliteit poliklinisch verder wordt behandeld in samenwerking met vaste behandelaren. Een dergelijk beleid wordt soms aangeduid als hoogrisicobeleid; echter, zoals hierboven beschreven, betekent het verminderen van beveiliging niet automatisch een hoger risico op zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Een betere term is daarom autonomiebevorderend beleid.

Voordat een autonomiebevorderend beleid kan worden ingezet, moeten aan enkele voorwaarden worden voldaan, zoals een goede inbedding in de psychiatrische zorgverlening en voldoende openheid en samenwerking met de naasten van de patiënt.^[11] In de hierboven beschreven casus wordt een autonomiebevorderend beleid ook mogelijk gemaakt gezien zijn goede inbedding in de GGZ en het recent starten met een adequate behandeling voor zijn BPS.

Een andere vraag is of een opname daadwerkelijk veiligheid kan bieden. Suïcide is moeilijk te voorkomen met een opname, wanneer er geen samenwerking is met de patiënt. Een opname geeft dan soms eerder de schijn van veiligheid dan dat deze daadwerkelijk wordt geboden.

Conclusie

Bij een patiënt die zich presenteert na een suïcidepoging dient onderscheid gemaakt te worden tussen acute suïcidaliteit en chronische suïcidaliteit. Bij acute suïcidaliteit, vanuit een psychiatrisch toestandsbeeld of tijdelijke stressoren, kan een opname de veiligheid van de patiënt vergroten. Bij chronische suïcidaliteit is een autonomiebevorderend beleid vaak het meest geschikt gezien het contraproductieve effect van een opname op de lange termijn en het risico op acting-out gedrag en onveilige situaties tijdens een opname, zeker bij een patiënt met BPS.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.