de intensivist

Samenvatting

Een 25-jarige man en een 61-jarige vrouw worden een aantal maanden na elkaar op de intensive care (IC) opgenomen met een verminderd bewustzijn, de één na middelengebruik en de ander bij een Influenza A-infectie. Bij beide patiënten leidde achteruitgang van het bewustzijn tot intubatie en nadere diagnostiek, waarbij er op MRI-hersenen een cytotoxische laesie van het corpus callosum (CLOCC) zichtbaar was.

Inleiding

Op de IC treden vaker plotselinge ernstige neurologische symptomen op en worden veel patiënten gezien met een verminderd bewustzijn. Twee verschillende patiënten bleken bij aanvullend onderzoek een overeenkomstig radiologisch beeld te tonen, namelijk een CLOCC. Een niet vaak onderkend beeld, waarbij verschillende uitlokkende factoren een rol kunnen spelen.

Casus 1
Een 25-jarige man presenteerde zich op de SEH nadat hij met een verminderd bewustzijn was aangetroffen na een feestje. Hij had een onbekende hoeveelheid XTC, 3MMC, 4MMC, norflurazepam, bromazolam en 0-DSMT gebruikt. Bij aankomst was hij hemodynamisch stabiel, maar wel bradypnoeïsch (ademhalingsfrequentie 10/minuut), met een Glasgow Coma Score (GCS) van 8 en een lichaamstemperatuur van 40.7 graden Celsius. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogd CK (2854 U/L) en CRP (69mg/L). CT-hersenen toonde geen afwijkingen.
Hij werd opgenomen op de IC onder verdenking van een sympaticomimetisch-, serotonerg- en sedatief-hypnotisch syndroom. Bij opname was er nog wel sprake van een verminderd bewustzijn, maar was patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel. Vanwege hyperthermie werd hij gekoeld. Bij onvoldoende effect van de koelmaatregelen, werd eenmalig dantroleen toegediend. Bij een acute desaturatie en verdere achteruitgang van het bewustzijn (GCS 4) werd hij de dag na opname geïntubeerd. Vanwege een niet-herstellend bewustzijn, werd uiteindelijk een aanvullende MRI-hersenen verricht. Deze toonde geen afwijkingen, behoudens diffusierestrictie in het splenium van het corpus callosum, passend bij een CLOCC (figuur 1). Er werd verondersteld dat deze laesie, meest waarschijnlijk veroorzaakt door de intoxicatie, het ernstig gestoorde bewustzijn verklaarde.

Figuur 1 Cytotoxische laesie van het corpus callosum op MRI. In beide opnamen is de diffusierestrictie met een rode pijl aangegeven. Figuur A. ADC. Figuur B. DWI-b1000.

Casus 2
Een 72-jarige vrouw werd op de verpleegafdeling opgenomen met een exacerbatie COPD met als uitlokkende factor een influenza A-infectie. Zij werd enkele uren na opname comateus aangetroffen (GCS 3) en opgenomen op de IC, waar zij geïntubeerd werd. Een hypercapnie (CO₂ 8.0 kPa) werd gezien als mogelijke oorzaak van dit verminderd bewustzijn. Verder toonde laboratoriumonderzoek een verhoogd CRP (91 mg/l), leukocyten (10.3 *10⁹/l) en geen elektrolytafwijkingen. CT-hersenen toonde geen afwijkingen. Vanwege het uitblijven van neurologische verbetering werd een meningitis met een lumbaalpunctie uitgesloten.
In verband met moeizame beademing bij de COPD-exacerbatie werd sedatie gecontinueerd. Acht dagen na opname werd de sedatie gestaakt, maar zij toonde geen verbetering van het bewustzijn. Een MRI-hersenen werd verricht. Deze toonde diffusierestrictie in de witte stof met betrokkenheid van het corpus callosum en cerebellaire pedunculi, passend bij het beeld van CLOCC (figuur 2). Metabole en toxische oorzaken werden uitgesloten en uiteindelijk werd het beeld toegeschreven aan de Influenza A-infectie.[1]

Figuur 2 Cytotoxische laesie van het corpus callosum op MRI. In beide opnamen is de diffusierestrictie met een rode pijl aangegeven. Figuur A. ADC. Figuur B. DWI-b1000.

Bespreking

Een cytotoxische laesie van het corpus callosum (CLOCC) is een afwijking in het splenium van het corpus callosum die alleen met een MRI kan worden vastgesteld. Een CLOCC staat ook wel bekend als transient splenial lesion (TSL), mild encephalitis/encephalopathy with a reversible isolated SCC lesion (MERS), reversible splenial lesions en reversible splenial lesion syndrome (RESLES).[2]

Typische MRI-kenmerken van een CLOCC zijn een hyperintens signaal in het splenium van het corpus callosum op T2-/FLAIR- en DWI-opnamen (B1000), met daarbij een verlaagde signaalintensiteit op de ADC-map, passend bij diffusierestrictie. Er is geen sprake van massawerking of contrastopname. Deze bevindingen zijn kenmerkend voor cytotoxisch oedeem.[3] Het ziet er op het eerste gezicht verontrustend uit, maar het is meestal een tijdelijke afwijking die na een aantal weken spontaan verdwijnt. Er zijn verschillende oorzaken beschreven waaronder het gebruik van medicatie (meest beschreven bij anti-epileptica, met name carbamazepine), virale infecties (waaronder COVID-19 en Influenza A), elektrolytstoornissen (met name hyponatriëmie), bacteriële infecties en insulten.[3-5] De exacte onderliggende pathofysiologie van het ontstaan van een CLOCC is onduidelijk. Een hypothese is dat er door een trigger een inflammatiereactie met macrofagen ontstaat, gevolgd door activatie van cytokines en een cytokinen release, uiteindelijk leidend tot het ontstaan van cytotoxisch oedeem. Omdat water binnen de cellen beperkt kan bewegen, kan dit op de MRI worden gezien als een afname in restrictie.[4-5]

Het corpus callosum vormt de verbinding tussen de rechter- en linkerhemisfeer en faciliteert de integratie van sensorische, motorische en cognitieve informatie door snelle communicatie binnen neuronale netwerken. Bij schade aan het corpus callosum kunnen dan ook uiteenlopende en aspecifieke neurologische symptomen optreden, waaronder gedragsproblemen en cognitieve en motorische problemen.[6-7] Bij een CLOCC is hiervan echter geen sprake: hoewel de afwijking gelokaliseerd is in het corpus callosum, zijn de klinische symptomen doorgaans het gevolg van de onderliggende aandoening en niet van de afwijking in het corpus callosum zelf. Een CLOCC kan daarom ook wel beschouwd worden als een radiologische toevalsbevinding zonder kenmerkende neurologische correlatie.[2] Voor een CLOCC bestaat dan ook geen gerichte behandeling. In de meeste gevallen herstelt de afwijking spontaan wanneer de onderliggende aandoening adequaat wordt behandeld. Ondanks het uitgesproken beeld op MRI, is de afwijking doorgaans reversibel en zal deze in de loop van de tijd niet meer zichtbaar zijn op beeldvorming.

Vervolg van de casus

Bij beide patiënten normaliseerde uiteindelijk het bewustzijn. De patiënt uit casus één werd na vijf dagen gedetubeerd. Na drie weken kon hij naar huis worden ontslagen. Bij een controle MRI na vier maanden was de CLOCC volledig verdwenen. De patiënte uit casus twee was langdurig op de IC opgenomen in verband met een ernstige ICU acquired weakness. Zij kreeg een tracheostoma, waarna ze van de beademing geweaned werd. Ze werd na 39 dagen naar de verpleegafdeling ontslagen. Ook zij herstelde uiteindelijk restloos.

Conclusie

Kort na elkaar zagen we op de IC twee patiënten met een diep verminderd bewustzijn, bij wie op de MRI een CLOCC werd gezien. Het radiologische beeld leek suggestief voor ernstige pathologie, waarbij initieel werd gedacht aan neurologische schade. Na verloop van tijd herstelde het bewustzijn bij beide patiënten volledig. Dit past bij een CLOCC, waarbij, ondanks het ernstig ogende radiologische beeld, er geen relatie is met een verminderd bewustzijn. Een CLOCC is klinisch onschuldig. Omdat bij IC-patiënten regelmatig een MRI verricht wordt, is het relevant om een CLOCC op beeldvorming te herkennen en juist te interpreteren.

De patiënten hebben toestemming gegeven voor publicatie van deze casussen.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.