de intensivist

Casus

Recent namen wij een patiënt op met een uitzonderlijk ziektebeeld met indrukwekkende lab-uitslagen. Het beloop en ziektebeeld zullen verder worden toegelicht aan de hand van de vijf visitevragen. Op de SEH presenteerde zich een 24-jarige vrouw in verband met een sinds een week bestaande progressieve dyspneu en hemoptoë. In het lab waren de opvallendste zaken een Hb van 3,2 mmol/l, een hyperkaliemie van 7,2 mmol/l en de verdenking op een rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) met een kreatinine van 2330 µmol/l. Daarnaast toonde de X-thorax uitgebreide consolidaties in beide longvelden. Patiënte werd opgenomen met de verdenking vasculitis en er werd gestart met methylprednisolon. Zeer snel werd er een positieve PR3-ANCA in het lab gevonden en was de diagnose rond; er was sprake van een PR3-ANCA-vasculitis. Bij deze evidente uitslag in combinatie met het klinisch beeld werd afgezien van het verrichten van een nierbiopt. Bij negatieve of niet conclusieve antistof-uitslagen kan evenwel een nierbiopt overwogen worden.

Vraag 1: Welke ziektebeelden vallen onder de antineutrofielen cytoplasmatisch auto-antilichaam (ANCA) geassocieerde vasculitis en wat is de pathofysiologie hiervan?

ANCA-geassocieerde vasculitis zijn complexe, immuungemedieerde ziekten waarin weefselschade ontstaat door een samenspel van een initiërend inflammatoir event zoals bijvoorbeeld een infectie met daarna een specifieke immuunrespons waarbij het complementsysteem en coagulatiesysteem wordt geactiveerd. Een deel van deze respons is gericht tegen het eigen lichaam. De ziekte wordt gekarakteriseerd door een ontsteking van de kleine bloedvaten. De eerste stap in de pathofysiologie is de productie van antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA). Dit zijn auto-antilichamen die zich richten tegen bepaalde componenten van neutrofielen zoals proteinase 3 (PR3) in Granulomatose metPolyangiitis (GPA); myeloperoxidase (MPO) in Microscopische Polyangiitis (MPA); en waarschijnlijk nog andere onbekende componenten in Eosinofiele Granulomatose met Polyangiitis (EGPA). Door deze binding worden neutrofielen geactiveerd die zich richten tegen de endotheelcellen van bloedvaten. Dit leidt vervolgens tot een vasculitis waardoor de vasculaire permeabiliteit toeneemt en er lekkage van vloeistoffen en eiwitten kan optreden naar omliggende weefsels. Dit kan resulteren in ischemie, necrose en verdere weefselschade.[1,2]

Vraag 2: Wat is een rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)?

Dit is een snelle achteruitgang van de nierfunctie binnen een korte periode (enkele dagen tot weken). Urineonderzoek toont microscopische of macroscopisch zichtbare hematurie, dysmorfe erytrocyten, erytrocytencillinders en proteïnurie. Nierbiopsie zou kenmerkende histopathologische bevindingen geven zoals de vorming van cellulaire crescents in de glomeruli wat een proliferatieve cellulaire respons is van pariëtale epitheelcellen binnen de ruime van Bowman. Er bestaan vier types waarbij het in deze patiënt gaat om een type III RPGN, de Pauci-immuunziekte. Snelle behandeling middels immunosuppressiva is in alle types de aangewezen stap en cruciaal om de nierfunctie te behouden.[3]

Vervolg casus

Gedurende de eerste ochtend was er opnieuw sprake van hemoptoë met desaturaties tot 88% waarop optiflow zuurstoftherapie is gestart. Gezien het beeld passend is bij een diffuus alveolaire bloeding bij een ANCA-vasculitis en de afwezigheid van tekenen van een (secundaire) infectie is er afgezien van een broncho-alveolaire lavage. Gezien het ernstige vasculitis beeld werd er ook gelijk gestart met plasmaferese, cyclofosfamide en rituximab. Initieel waren er opvallend veel problemen met het opstollen van het CVVH filter, telkens na plasmaferese.

Vraag 3: Wat zijn de indicaties voor starten met plasmaferese bij een ANCA-vasculitis?

De enige bewezen indicatie om te starten met plasmaferese is een overlap syndroom van een ANCA-vasculitis en anti-GBM positieve antistoffen.[4] Een tweede relatieve indicatie die in deze guideline wordt gegeven is bij een ANCA-vasculitis welke zich presenteert met fors verhoogde creatininewaarden. Een meta-analyse uit 2023 laat een verminderd risico op eindstadium nierfalen op 12 maanden zien (relatieve risico 0.62 (95% CI 0.39-0.98)) maar wel weer een verhoogd risico op een ernstige infectie (relatieve risico 1.27 (1.08-1.49)).[5] Daarnaast heeft de grootste randomized controlled trial uit 2020, de PEXIVAS trial, geen verschil aan kunnen tonen in eindstadium nierfalen. In de plasmaferese groep kreeg 100 van de 352 patiënten eindstadium nierfalen en in de groep zonder plasmaferese betrof dit 109 van de 352 patiënten.[6] Dit verschil was niet significant. Al deze studies laten dus een trend zien in het voordeel van plasmaferese, maar overtuigend bewijs mist. De laatste relatieve indicatie is bij een patiënt met hypoxemie met een diffuse alveolaire bloeding. Deze laatste indicatie is in de richtlijn gezet gezien bij alveolaire bloedingen de vroege mortaliteit hoog is.

Vraag 4: Waarom kan een CVVH filter snel opstollen na plasmaferese en wat kan je eraan doen?

Na plasmaferese kunnen CVVH-filters sneller opstollen door veranderingen in de bloed- en stollingssamenstelling. Plasmaferese verlaagt tijdelijk het niveau van stollingsfactoren en natuurlijke anticoagulantia zoals antitrombine III, wat de effectiviteit van anticoagulantia zoals heparine vermindert. Daarnaast kan de verhoogde hematocriet en viscositeit na plasmaferese bijdragen aan een verhoogde kans op stolling in het filter. Deze factoren kunnen leiden tot een verkorte filterlevensduur en verminderde filterefficiëntie. Het stappenplan dat in het LUMC gebruikt wordt bij een snel stollend CVVH-filter is normaliter: 1. Lokalisatie van de lijn (voorkeurslocatie rechter vena jugularis/femoralis), 2. Citraat antistolling; dit is in deze casus minder relevant gezien deze manier van antistollingstherapie onafhankelijk is van de werking van heparine welke zoals genoemd  wordt beïnvloed door plasmaferese; 3. Oxirius membraan; 4. Systemisch heparine starten; 5. CVVHDF.[7]

Vervolg casus

Gedurende de eerste paar dagen kon de optiflow worden afgebouwd. Het creatinine daalde, echter kwam de eigen diurese niet op gang. Er bleek sprake te zijn van Staphylococcus aureus dragerschap.

Vraag 5: Wat is de relevantie van Staphylococcus aureus dragerschap bij een ANCA-vasculitis?

Bij patiënten met een ANCA-vasculitis, en vooral bij GPA, komt meer S. aureus dragerschap voor. Er zijn meerdere studies die aantonen dat deze patiënten een verhoogd risico hebben op een opvlamming van de GPA, mogelijk door aanhoudende immuunactivatie in het slijmvlies. Vooral patiënten die KNO- dan wel long-betrokkenheid hebben zou dit vaker voorkomen. Ook vermindert langetermijngebruik van cotrimoxazol het risico op relapse bij GPA.[8,9]

Vervolg casus

Patiënt kon na 5 dagen met ontslag naar de verpleegafdeling. Zij werd behandeld met cotrimoxazol als eradicatietherapie en nadien overgezet op een onderhoudsdosering van dit middel om een recidief dragerschap te voorkomen. Op de afdeling werd gestart met hemodialyse bij uitblijven van een verbetering van de nierfunctie. Zij is bij langdurig uitblijven van verbetering van de nierfunctie geplaatst op de wachtlijst voor een niertransplantatie. Dit werd mogelijk geacht bij langdurige remissie van haar ziekte.

Concluderend was er sprake van een PR3-ANCA-vasculitis. Hierbij trad multiorgaanbetrokkenheid op met een zeer ernstige acute nierinsufficiëntie en diffuse alveolaire hemorragie. Na behandeling trad stabilisatie op, waarbij helaas sprake was van persisterend nierfalen. Hopelijk kan zij in de toekomst in aanmerking komen voor een niertransplantatie.

Figuur 1 Pathofysiologie ANCA-vasculitis

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.