de intensivist

Inleiding
Externe pacing op de Intensive Care (IC) is voor patiënten van levensbelang bij de behandeling van hartritme- en geleidingsstoornissen die leiden tot een acute bradycardie. In deze rubriek worden verschillende facetten van externe pacing behandeld. In dit tweede artikel bespreken we dagelijkse controles en het testen van de sensitiviteit- en outputdrempels.

Dagelijkse controles
Naast algemene dagelijkse controles van batterij-status, fixatie van de leads en tekenen van infectie moet de kwaliteit van de signaaloverdracht van zowel sensing als pacing dagelijks worden getest, de zogenaamde drempeltesten. Door het tijdelijke karakter van de connectie met het myocard kunnen er dagelijks verschillen optreden door oedeemvorming, verlittekening of dislocatie. Ook dient  dagelijks het intrinsieke hartritme te worden gecontroleerd. Bij eventuele veranderingen hierin kan aanpassing van de modus noodzakelijk zijn of is pacing misschien niet meer nodig.

Controle intrinsiek hartritme
Bij de meeste patiënten herstelt het sinusritme of de AV-geleiding na cardiochirurgie. Indien pacing noodzakelijk is, wordt dagelijks gecontroleerd of er een stabiel intrinsiek ritme is ontstaan. Deze controle kan op verschillende manieren:

1. Stapsgewijs verlagen pacemakerfrequentie
2. Gebruik pauzeknop (indien beschikbaar)
3. Loskoppelen van de pacemaker

Idealiter wordt voor het controleren van het intrinsieke hartritme de pacemakerfrequentie verlaagd. In veel gevallen duurt het even voordat intrinsiek hartritme tot stand komt. Het kortdurend hanteren van de pauzeknop is soms onvoldoende voor intrinsiek hartritme om te starten (figuur 1). Afhankelijk van de fabrikant herstart pacing namelijk automatisch na een aantal seconden als de pauzeknop wordt gebruikt. Bij het loskoppelen van de pacemaker bestaat een risico op R-op-T pacing bij het opnieuw aansluiten van de pacemaker aan de leads.

Modi
Afhankelijk van de veranderingen in het intrinsieke hartritme kan de modus of frequentie van de pacemaker worden aangepast. Is aanvankelijk een totaal AV-blok aanwezig, waarbij gekozen is voor DDD-modus, dan kan dit over verloop van tijd veranderen. Wordt tijdens een dagelijkse controle vastgesteld dat de AV-geleiding hersteld is, dan kan bijvoorbeeld gekozen worden voor VVI-modus met een lage frequentie als back-up zodat het intrinsieke hartritme voorgaat. Verslechtert de AV-geleiding opnieuw dan wordt grote hemodynamische verslechtering voorkomen door de VVI-pacemaker.

Figuur 1
Controle van het intrinsiek hartritme van een patiënt met een externe DDD-pacemaker d.m.v. de pauzeknop. Er blijkt een atriumflutter te zijn ontstaan met een traag escaperitme. Deze nieuwe informatie kan aanleiding geven tot behandeling van de atriumflutter, of tot wijzigen van de modus van DDD naar VVI. Het DDD-algoritme heeft een beveiliging tegen te snelle reactie op een atriumflutter waarover in een later artikel meer.

Drempeltesten
Met het drempelen van een externe pacemaker wordt het veilig instellen van sensitiviteit en output bedoeld. De werkwijze in dit artikel kan afwijken van lokale protocollen.

Vanaf het moment dat een pacemaker is aangesloten moet dagelijks gecontroleerd worden of de instellingen nog correct zijn.[2,4] De reden hiervoor is dat veranderingen in de conditie van de patiënt kunnen leiden tot pacemakerproblemen zoals over- of undersensing of het verlies van capture.

Sensitiviteit
Het drempelen van de sensitiviteit is alleen mogelijk indien sprake is van adequaat intrinsiek ritme. Is dit niet het geval dan worden standaard sensitiviteitswaarden gebruikt. Atriale sensitiviteit wordt ingesteld op 0,5mV en ventriculaire sensitiviteit op 2,0mV.[1]

De onderstaande werkwijze voor het drempelen van de sensitiviteit wordt uitgelegd voor een VVI-pacemaker die voor het eerst wordt aangesloten bij een patiënt met een sinusbradycardie van 50/min en een stabiele bloeddruk.

Voordat de pacemaker wordt aangesloten wordt deze aangezet, de modus VVI gekozen, de frequentie op 40/min ingesteld en de ventriculaire output op 0,1mA. Om de sensitiviteit te drempelen moet de pacemaker trager zijn ingesteld dan het intrinsieke hartritme. De output wordt op het laagst mogelijke stand van 0,1mA gezet om tijdens het proces van drempelen R-op-T pacing te voorkomen met ventriculaire hartritmestoornissen tot gevolg.

Na het juist instellen kan de pacemaker worden aangesloten. Gecontroleerd wordt of de sense-indicator knippert. Is dit het geval dan wordt bij de standaard ingestelde sensitiviteit het intrinsieke hartritme al herkend. Nu wordt de pacemaker stapsgewijs ongevoeliger ingesteld door het getal van de sensitiviteit te verhogen. Op het moment dat de pace-indicator gaat knipperen is de pacemaker niet meer in staat het intrinsieke qrs-complex te herkennen en zal er dus pacing volgen. Doordat de laagst mogelijk output is ingesteld, volgt er geen capture op deze pacing. Vervolgens wordt de sensitiviteit gevoeliger ingesteld door het getal te verlagen. Het moment waarop de sense-indicator weer gaat knipperen is de sense-drempel. Dit getal wordt gehalveerd om een veilige marge te creëren tussen over- en undersensing (figuur 2).

Figuur 2 Schematische weergave van het drempelen van de ventriculaire sensitiviteit in vier stappen

Output
Na het instellen van de juiste sensitiviteitwaarde wordt de outputdrempel getest. Hiermee wordt getest wat de minimale hoeveelheid mA is waarop het myocard depolariseert op een pacemakerimpuls. De output staat nog op 0,1mA. Eerst wordt de frequentie verhoogd tot minimaal tien slagen boven het intrinsieke hartritme waarna stapsgewijs de output wordt verhoogd totdat iedere pacemakerspike wordt gevolgd door een qrs-complex. De pacemakerfrequentie wordt verlaagd naar de stand-by frequentie waarna de output in mA wordt verdubbeld (figuur 3). Verslechterd de komende uren de drempelwaarde door oedeemvorming of manipulatie?, dan is goede capture gegarandeerd.

Als een patiënt afhankelijk is van externe pacing, wordt de output andersom gedrempeld. In plaats van de output te verhogen totdat capture wordt bereikt, moet nu de output in mA worden verlaagd. Stapsgewijs wordt dit gedaan totdat er geen capture meer is op de spikes. Let op er ontstaat direct een circulatoir arrest en dus wordt de output direct weer een stap verhoogd totdat er weer stabiel gepacet ritme ontstaat. Deze waarde is de drempelwaarde en wordt verdubbeld. Ondanks het nadeel van een heel kortdurend circulatoir arrest moet de output wel gedrempeld worden. Indien dit dagen niet wordt gedaan en door oedeem en verlittekening rondom de pacemakerlead de drempelwaarde oploopt ontstaat het risico op acuut verlies van capture.

Figuur 3 Instellen van de ventriculaire output

Figuur 4 Drempeltesten stapsgewijs.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.