de intensivist

De nieuwe Leidraad Organisatie van Intensive Care:  van complex proces naar stevig fundament

Na jaren van voorbereiding, vele commissievergaderingen en honderden commentaren is in oktober 2025 de nieuwe Leidraad Organisatie van Intensive Care verschenen. De Intensivist sprak met Iwan Meynaar, internist-intensivist in het Haga Ziekenhuis en voorzitter van de werkgroep, en Lea van Duijvenbode-den Dekker, IC-verpleegkundige in het Amphia Ziekenhuis en vertegenwoordiger van V&VN-IC. Ze blikken terug op een proces dat ingewikkelder was dan het leek, en ze kijken vooruit op een vak dat nog steeds in ontwikkeling is.

De vorige poging strandde, en juist dat maakte duidelijk hoe belangrijk een zorgvuldige aanpak is. Ruim tien jaar geleden werd een eerdere versie van de richtlijn door de Algemene Ledenvergadering van de NVIC weggestemd, waardoor de intensive care zonder helder kader kwam te zitten. Het Zorginstituut Nederland nam het initiatief over en uiteindelijk schreef een gynaecoloog de kwaliteitsstandaard. Een ervaring die voor intensivisten confronterend maar ook leerzaam was.

Iwan: ‘Wat mij toen stoorde, was dat er gezegd werd: “alles wat er is, dus de richtlijn uit 2006, gooien we weg en we beginnen opnieuw." Daar heb ik wel van geleerd en die les vertaalde zich in een andere aanpak. We zijn begonnen met een evaluatie van wat er al was – de kwaliteitsstandaard uit 2016, de aanvullingen in de zogenaamde blauwdruk, het visitatie normenkader. Wat voldoet en wat voldoet niet.’

Vertrekpunt: de IC-patiënt

Wie de leidraad wil begrijpen, moet beginnen bij de vraag die de werkgroep zichzelf steeds stelde: wie is de IC-patiënt en wat heeft die nodig?

Lea: ‘Dat was onze standaard, en die proef je door de hele leidraad heen. En wie staat er het dichtst aan dat bed? Die professionals heb je minimaal nodig.’

In de praktijk bleek dit ook steeds het moment waarop de werkgroep elkaar weer vond zodra discussies dreigden te verharden.

Lea: ‘Daar hebben we elkaar echt aan herinnerd, zo van: dáár doen we het voor, voor de IC-patiënt.’

Iwan: ‘Dit bood houvast maar ik heb persoonlijk een beetje een hekel aan regels, en aan mensen die vertellen wat ik moet doen. Je wil kaders, maar wel kaders die ruim genoeg zijn. En die discussie hebben we bij elke letter ongeveer gevoerd. Als je zegt: minimaal 4,5 fte intensivisten, dan is dat mooi, maar hetzelfde werk kan met meer, en ook met minder, dus waar zit de speelruimte? En tegelijkertijd wil je ook zoveel mogelijk duidelijkheid  en daarmee bescherming. Bescherming voor de IC-professional die onder druk staat om met minder toe te komen. Er zijn mensen die zeggen: “wij kunnen het met minder”, terwijl anderen zeggen: “dan raken we kwijt wat we al hebben”. De strijd tussen vrijheid en verplichting — die zat er steeds in.’

Inhoud, geen ego's

‘Bij de discussies hebben we expliciet duidelijk gemaakt dat we inhoud centraal stellen,’ vervolgt Iwan: ‘We konden goed over de inhoud praten, en niet steeds: het moet zo zijn omdat ík het zeg. Dat maakte dat het proces goed liep.’

In de werkgroep zaten mensen van grote én kleine IC's, intensivisten én IC-verpleegkundigen, én een vertegenwoordiger van de patiënten. Die samenstelling was niet toevallig.

Lea: ‘Dat drieluik van IC-verpleegkundige, intensivist en patiënt zat echt samen aan tafel en die discussie kon ook heel stevig gevoerd worden. Maar we kwamen uiteindelijk altijd tot een compromis.’

Met de ondersteuning door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten deed de commissie ook literatuuronderzoek, maar de beschikbare bewijsvoering was lang niet altijd toereikend. ‘Soms is er gewoon geen literatuur,’ erkent Iwan, ‘in dat geval hebben we ons laten leiden door wat we als brede groep dachten dat goed is. Een soort hybride van evidence based en,  ik weet niet hoe je het anders moet noemen,  experience based.’

Meer commentaar dan ooit,  en toch weinig rumoer

Wie een leidraad schrijft over de organisatie van de intensive care in Nederland, mag rekenen op reacties.

Iwan: ‘We hebben meer commentaar gekregen dan ooit op een richtlijn die het Kennisinstituut heeft begeleid, op één of twee na.’

Maar de verontwaardiging viel mee. Van de ruim 500 binnengekomen reacties, met veel overlap, waren er misschien vijf tot  tien echt fel van toon. En op de alv’s van de NVIC en de V&VN-IC: nul ophef.

Iwan: ‘Ik had wel meer ruzies verwacht,’  en met een knipoog, ‘niemand heeft mijn banden lek geprikt, dat is me echt meegevallen.’

Lea ‘Als je het proces heel grondig doorloopt, de literatuur, de ervaringen van professionals en patiënten, dan heb je de vragen die je terugkrijgt als commentaar eigenlijk al zelf gesteld. Er was geen enkel commentaar waarbij ik dacht: “hier hebben we helemaal nog niet over nagedacht.” Dat gaf de werkgroep ook het vertrouwen om gemaakte keuzes te verdedigen. Je moet iets kiezen, en dat kunnen uitleggen: we hebben hiervoor gekozen, op basis van de beschikbare literatuur en onze gezamenlijke afwegingen, en dit zijn onze argumenten.’

Iwan benadrukt dat de werkgroep daarbij ook actief het gesprek zocht met partijen die bezwaar hadden: ‘Met de Taakgroep Formatie hebben we bijvoorbeeld apart gesproken over het structureel meten van zorgzwaarte, en uitgelegd waarom we hun voorstel over formatie meting van zorgzwaarte niet één op één hebben overgenomen. Zo bleef het gesprek open en ontstond draagvlak voor de gekozen richting.’

De scholing van de IC-verpleegkundige: een stap vooruit, een ambitie verschoven

Niet alles ging zoals gehoopt. Eén van de punten waar de commissie stevige weerstand tegenkwam, was de registratie van IC-verpleegkundigen. In de vorige leidraad stond dat alle IC-verpleegkundigen in een kwaliteitsregister zouden komen, vergelijkbaar met dat van  intensivisten. Door bezwaren vanuit ziekenhuismanagement over kosten en uitvoerbaarheid is toegevoegd dat je het ook lokaal mag organiseren.

Lea: ‘Ik vond het wel jammer om te merken dat we daarmee niet verder zijn gekomen. In 2016 stond het er heel expliciet in, en nu zijn we tien jaar verder en er is eigenlijk niets mee gebeurd.’  Toch wil ze het geen verlies noemen. ‘Ik denk meer: het is ook de balans opmaken. Het punt vanuit onze achterban blijft duidelijk: ze willen heel graag eigen regie over scholing en deskundigheidsbevordering en daarin gefaciliteerd worden.’

Wat er wél in gekomen is: een concrete eis van twee scholingsdagen per jaar voor IC-verpleegkundigen, afdeling-overstijgend.

Lea: ‘Aan de ene kant geef je toe op het grote plaatje. Aan de andere kant geef je mensen meer regie: facilitering in tijd, budget, en eigen keuze voor welke scholing. Blijkbaar moeten we hiermee een start maken en  over vijf jaar zeggen: we zijn als beroep volwassen genoeg om de volgende stap te zetten.’

Vrijheid én bescherming: de balans in de leidraad

Een terugkerend thema in het gesprek is het spanningsveld tussen enerzijds een heldere norm en anderzijds de ruimte voor lokale invulling. De werkgroep heeft bewust geprobeerd daarin een balans te vinden. Niet alles dichttimmeren, maar een norm te stellen en tegelijkertijd erkennen dat afwijken soms gerechtvaardigd kan zijn.

Iwan: ‘Als je het anders doet dan die norm, moet je kunnen aantonen dat de kwaliteit daardoor niet minder is. Dit principe geldt ook voor de minimale formatie van intensivisten: 4,5 fte, ongeacht de grootte van de IC. Het leidde tot onderhandelingen met ziekenhuiskoepels die het teveel vonden, maar het hield stand.’

Lea benadrukt dat de leidraad bewust ruimte laat voor innovatie en variatie,  maar dat dit ook de moeilijkste afweging was. ‘Je wilt ruimte geven aan goede ideeën, aan nieuwe manieren van werken. Tegelijkertijd weet je niet welke innovatie het echt beter gaat maken. Je wil in ieder geval voorkomen dat het minder wordt dan wat het nu is.’

De toekomst: capaciteit, patiëntenstromen en kwaliteitsverantwoording

De leidraad beschrijft de huidige stand van zaken, maar de intensive care anno 2026 staat voor grote uitdagingen die de leidraad nog niet volledig kan adresseren. Eén daarvan is de verschuiving in het patiëntprofiel. IC-patiënten lijken gemiddeld minder complex te worden én toch langer opgenomen te zijn, waarmee de aard van de IC-zorg verandert.

Lea: ‘Aan de ene kant neemt het aantal patiënten met een klassiek IC-profiel af. Aan de andere kant krijgen we steeds meer aanbod van patiënten die niet meer op de verpleegafdelingen terecht kunnen en waar ook geen medium of high care bedden voor zijn.’ Wat betekent dat voor de IC-verpleegkundige? ‘Denk aan de revalidatiepatiënt op de IC, die niet meer instabiel is, maar een hoge zorgzwaarte heeft en zeker IC-expertise vraagt. Hoe noodzakelijk is het dan om het hele multidisciplinaire team consequent aanwezig te hebben? Hoort dat binnen de muren van de IC, of misschien toch er buiten met een outreach team, of zorg op afstand?’

Iwan vult aan dat capaciteit en kwaliteit steeds meer met elkaar verweven raken. ‘Een goede verbinding tussen kwaliteit, capaciteit en geld moeten we nog maken. Ik heb daar geen voor de hand liggende oplossing voor, maar het is wel iets waar aandacht voor nodig is.’

Een andere ambitie die de leidraad nog niet volledig invult, is een betere kwaliteitsverantwoording richting de individuele patiënt.

Iwan: ‘Ik wil aan de patiënt kunnen vertellen: “Ik ga je niet intuberen, want je hebt geen kans meer”of: “Ik ga je wél intuberen, en dan heb je zoveel kans dat je de verjaardag van je kleinzoon meemaakt”. We doen dit werk al zo lang, en ik kan dat nog steeds niet aan de patiënt vertellen. Dat is kwaliteitsverantwoording die we ook moeten gaan doen.’

Lea: ‘Om passende zorg te kunnen bieden en om samen te beslissen met de patiënt hebben we meer uitkomstinformatie nodig dan we nu hebben. Onze kwaliteitsverantwoording is daar nog te weinig op gericht. En al helemaal niet op de kwaliteit van de passende zorg en de gezamenlijke besluitvorming zelf. Maar hoe mooi zou het zijn als we naast een smr en een korte beademingsduur ook kunnen zeggen dat we bij aantoonbaar steeds meer patiënten passende zorg hebben geboden in goed overleg met de patiënt. Maar zover zijn we nog niet, dus we kunnen het ook niet als norm stellen.’

Visiteren als spiegel, niet als controle

Een direct uitvloeisel van de leidraad is het normenkader dat de NKIC (de visitatie-commissie van NVIC en V&VN-IC) nu ontwikkelt voor de kwaliteitsvisitatie. Iwan, zelf ook visiteur, is scherp over hoe visiteren zou moeten  veranderen. ‘Conform de veranderde manier van visitatie die de FMS voorschrijft moeten we een paradigmashift maken: we visiteren niet als controleur, maar als consultant, als adviseur. Geen controle, maar een spiegel.’ Hij erkent dat dat makkelijker gezegd is dan gedaan. Visiteurs voelen de druk om te controleren. ‘Als er later iets mis is, zeggen ze tegen mij: “Je hebt toen niet goed gekeken,” dat gevoel leeft echt bij de NKIC, maar eigenlijk moeten we daar van af.’

Wat hij voor ogen heeft, is een visitatie die verdieping geeft in plaats van vinkjes zet. ‘Goh, jij hebt nu honderd bedden, hoe doe je dat eigenlijk? Of: jij werkt nu op een IC met vier bedden. Hoe hou je je skills up to date? Dat soort gespreksthema's moeten een verdieping geven in reflectie, niet in controle. Dat vraagt dat minimale eisen op orde zijn en de IC-volwassenen genoeg is om te spiegelen. De FMS helpt ons daarbij met het project ViSIE. Wij zijn er met de NKIC als een van de eerste wetenschappelijke verenigingen mee begonnen, maar het veld gaat dat pas bij het nieuwe visitatiekader merken.’

Modulair en levend

De leidraad is niet in steen gebeiteld. Het document is modulair opgebouwd, wat betekent dat onderdelen afzonderlijk herzien kunnen worden als de praktijk daarom vraagt. ‘Wat niet voldoet, kunnen we morgen veranderen. Wat wel voldoet, kunnen we twintig jaar vasthouden,’ aldus Iwan.

Lea sluit af met de kern van wat de leidraad beoogt, en wat haar vertrouwen geeft in de toekomst. ‘We hebben dit echt als IC-verpleegkundigen en intensivisten, samen met de patiënt, geschreven. Die driehoek dat is de basis. We moeten die vasthouden. Op welke manier is het waarschijnlijk het beste voor de patiënt en voor de professional? Dat is onontbeerlijk. En als we dat vasthouden, die patiënt en die professional, met goed opgeleide IC-expertise, dan heb ik heel veel vertrouwen dat de IC nog mooier gaat worden, en dat we de volwassenheid die we bereikt hebben verder kunnen uitbouwen.’ Iwan knikt: ‘Kwaliteit is: de goede professional, uitgerust, goed opgeleid, aan het bed. Niet te veel te doen en ook niet te weinig, dat is de kern van de leidraad.’