de intensivist

Casus: een 72-jarige man met respiratoire insufficiëntie, vermoedelijk door een pneumonie, ligt sinds een dag op de IC en wordt behandeld met ceftriaxon en ciprofloxacine (lokaal protocol). Patiënt krijgt tevens oseltamivir in verband met de verdenking op influenza.

Hij is geïntubeerd, wordt beademd met 10 PEEP en een FiO₂ van 45%. Hij heeft een centraal veneuze lijn, een arterielijn en een maagsonde (inclusief sondevoeding). Sedatie vindt plaats met remifentanil en propofol. Verder is noradrenaline nodig. Het creatinine is 180 µmol/l.

In de voorgeschiedenis heeft de patiënt hypertensie, urineretentie en artrose. Hij heeft als thuismedicatie:

-multivitamines (zelf gekocht)
-visolie capsules (zelf gekocht)
-dexamethason oogdruppels (6 maanden geleden gestart na cataract chirurgie)
-diclofenac  oogdruppels (6 maanden geleden gestart na cataract chirurgie)
-hypromellose oogdruppels zo nodig
-enalapril 1dd 20 mg
-rosuvastatine 1dd 10 mg
-solifenacine 1dd 5 mg
-diclofenac 3dd 50 mg
-pantoprazol 1dd 20 mg
-paracetamol 1000mg 3 dd

Na de visite komt de apotheker langs, en worden de medicatie, vervallen indicaties en de milieu-impact van de geneesmiddelen, producten en handelingen besproken.^[1]

Visitevraag 1

Welke medicatie kan er gestopt worden omdat er tijdens IC-opname geen indicatie voor is?

In deze casus kunnen de multivitamines gestopt worden. Deze worden via de sondevoeding al gegeven en dat is in dit geval voldoende.

De visolie is niet nodig nu, en deze order wordt gestopt. De oogdruppels hadden maanden geleden gestopt kunnen worden, hierover is correspondentie gevonden in de status van de patiënt. Enalapril is op de IC bewust gestopt in verband met hypotensie bij opname. Solifenacine kan tijdens IC-opname gestaakt worden, want de patiënt heeft een urinecatheter. Bij verwijderen van de urinecatheter dient dit wel herstart te worden. Rosuvastatine wordt evidence based voortgezet.^[2] Diclofenac wordt tot nader order gestopt gezien de nierinsufficiëntie en pijnstilling met een opiaat. Hierdoor kan pantoprazol ook tot nader order gestopt worden. Een andere reden om pantoprazol niet toe te dienen, is dat sondevoeding gegeven wordt en er geen maagretentie is. Om die reden is er nu geen indicatie voor een protonpompremmer.

Visitevraag 2

Welke medicatie kan er verlaagd, verminderd of omgezet naar per os worden?

De sedatie blijkt aangepast te kunnen worden. De RASS is -4 terwijl -2 tot 0 de bedoeling is. Hierop wordt propofol gestopt. En gezien de matige nierfunctie wordt ciprofloxacine verlaagd van 3 dd 400mg naar 2 dd 400 mg.

Bij opname is paracetamol als intraveneuze toediening voorgeschreven. De patiënt heeft geen maagretentie. In overleg met de verpleegkundige wordt dit omgezet naar per os.^[3]

De patiënt wordt sinds vannacht verneveld met ipratopium en salbutamol. De patiënt is nu niet bronchospastisch. Er wordt besloten om de inhalaties te stoppen. Van belang hierbij is om - indien vernevelingen nodig zijn - te kiezen voor drijfgasvrije inhalaties.^[4]

Er wordt ook nog gecheckt of de flowlijntjes op 2 ml/uur (dat wil zeggen: zo laag mogelijke flow) staan.^[5] Dat is bij deze patiënt het geval.

Vistevraag 3

Gaan we wel of niet een bronchoscopie doen?

De IC maakt gebruik van single-use bronchoscopen. Deze bronchoscopen bevatten een camera, lamp en USB-kabel. En ze bestaan uit hard plastic. Gezien de procedure dient de scoop na gebruik via het SZA-vat afgevoerd te worden om verbrand te worden.

In deze casus vindt de intensivist een BAL medisch noodzakelijk. De bronchoscoop wordt daarna schoongemaakt en blijft bij de patiënt op de kamer, voor het geval een tweede bronchoscopie nodig is.

Een Franse IC heeft recent onderzocht of een herbruikbare bronchoscoop duurzamer is dan een wegwerp-bronchoscoop: herbruikbare bronchoscopen hebben lagere CO₂-uitstoot als ze meer dan 50 keer per jaar gebruikt worden en lagere kosten als ze meer dan 96 keer per jaar gebruikt worden, wanneer vergeleken met single-use bronchoscopen.^[6]

Visitevraag 4

Is er dagelijks afname van meerdere bloedgassen nodig?

De IC van het OLVG heeft aangetoond dat halvering van het aantal bloedgassen mogelijk is. Door de kosten van een bloedgas op het bloedgasapparaat te hangen en bewustwording te creëren werd dit bewerkstelligd. Data van Australische collega’s bevestigen dat een substantiële verlaging van bloedgasbepalingen mogelijk is, zonder de kwaliteit van zorg negatief te beïnvloeden.^[7]

Visitevraag 5

Kunnen er handelingen gestopt worden die medisch niet nodig zijn of die het gebruik van producten kunnen verminderen?

Een dagelijkse thoraxfoto is niet noodzakelijk. Bij de uitvoer van een lichamelijk onderzoek is een schort en handschoenen aan alleen nodig bij patiënten in isolatie en bij kans op contact met bloed of andere lichaamsvloeistoffen.^[8] Ook een controle bloedgas na aanpassen FiO₂ om PaO₂ te bepalen heeft geen toegevoegde waarde omdat zuurstofdragend vermogen vooral bepaald wordt door O₂ gebonden aan Hb (saturatie) en niet door in bloed opgelost O₂ (PaO₂). Daarnaast is kritisch kijken naar het aantal labbepalingen zinvol en kan het afschaffen van standaard labrondjes voor alle patiënten veel opleveren.

Wat is de achterliggende reden om deze 5 visitevragen te stellen? Ten eerste laten meerdere Nederlandse onderzoeken zien dat de milieu-impact van medische zorg en gebruik van geneesmiddelen hoog is.^[9,10] Patiënten op de intensive care krijgen veel geneesmiddelen toegediend en daardoor draagt de intensive care direct bij aan die hoge milieu-impact. Zowel het RIVM als het Erasmus MC hebben aangetoond dat geneesmiddelen in Nederland een bijdrage hebben van zo’n 40% in de berekening van de totale CO₂-voetafdruk van de gezondheidszorg, respectievelijk het ziekenhuis. Daarnaast laten Nederlandse en internationale data zien dat ook single-use producten aanzienlijk bijdragen (10-20% van de CO₂-voetafdruk) aan de voetafdruk van de intensive care.^{[1, 11]} Elektriciteit is daarnaast een belangrijke derde factor als het gaat om uitstoot van CO₂.^[11]

Kortom; door het toepassen van de 5 visite vragen- in het kader van de groene visite - kun je als IC -arts bijdragen aan het leveren van medische topzorg en tegelijkertijd de CO₂-voetafdruk van de intensive care verlagen en zo bijdragen aan het verminderen van de klimaatcrisis. Wil je meer inspiratie: kijk op www.degroeneic.nl