de intensivist

Samenvatting

Rapportages over behandelingskenmerken en langetermijnuitkomsten voor ernstige brandwonden zijn schaars, terwijl de behoefte om nieuwe behandelmodaliteiten te vergelijken met standaardzorg toeneemt. In deze studie, gebaseerd op de landelijke klinische brandwondenregistratie, zijn gegevens geanalyseerd van 527 patiënten met ≥20% TVLO, opgenomen in de drie Nederlandse brandwondencentra van 2009-2019. Langetermijnuitkomsten werden geanalyseerd uit de littekenregistratie van één centrum (RKZ, Beverwijk) en vergeleken met patiënten met <20% TVLO brandwonden. Hiervan overleden 100 patiënten binnen de eerste paar dagen; van de resterende 30 patiënten werd later bij 17 gevallen afgezien van verdere behandeling. De 396 patiënten die het ongeval overleefden waren gemiddeld 56 dagen opgenomen; in 90% gevallen was chirurgische behandeling nodig. In totaal hadden 110 patiënten (28%) reconstructieve chirurgie, gemiddeld 4,4 procedures per patiënt met de eerste gemiddeld 1,3 jaar na het ongeval (figuur 1). Indicaties hiervoor waren vooral contracturen (71%), Meest gebruikte technieken hierbij waren excisie, release, lappen, en huidtransplantaten. De littekenkwaliteit, gemeten met de POSAS, was in het eerste jaar na het ongeval significant slechter bij patiënten met ernstigere brandwonden vergeleken met TVLO <20%. Patiënten scoren over het algemeen hun littekens als van slechtere kwaliteit dan zorgverleners dat doen. Deze gegevens bieden inzicht in zorggebruik, behandelingskenmerken en uitkomsten bij ernstig verbrande, veelal IC-behoeftige patiënten. Tevens kunnen deze als referentiestandaard fungeren voor het evalueren van toekomstige behandelstrategieën.

Figuur 1 Reconstructieve operaties in de jaren na het brandwondongeval en na wondgenezing; weergave per aantal patiënten, opnames en procedures

Bespreking

Validiteit
Op basis van de beschreven methoden, de transparantie over beperkingen (bijv. geen volledige follow-up van alle patiënten), het gebruik van gegevens uit alle drie de brandwondencentra, onafhankelijke financiering (zonder belangenverstrengeling) en toetsing door internationale vakgenoten (peer-reviewed) lijkt de studie valide. Wat hieraan sterk bijdraagt is het gebruik van gevalideerde gegevens uit de prospectieve landelijke klinische brandwondenregistratie (https://brandwondenzorg.nl/artikel/nbr-r3-en-born/).^[1] Verder is in de littekenregistratie gebruik gemaakt van een standaard scoringssysteem zoals POSAS voor littekenkwaliteit (www.posas.nl).^[2] Helaas waren deze gegevens slechts voor 1 van de 3 brandwondencentra beschikbaar. In de toekomst, wanneer de landelijke uitkomstenregistratie (BORN, sinds 2018) op volle krachten draait, zullen er landelijke longitudinale patiënt gerapporteerde uitkomsten beschikbaar komen.

Betekenis

Voor ernstig verbrande patiënten zijn langdurige zorgtrajecten eerder regel dan uitzondering. Bijna 90% van de ernstig verbrande patiënten heeft chirurgische ingrepen nodig in de acute fase en meer dan 1 op de 4 ondergaat meerdere reconstructieve ingrepen, vaak nog jaren later. Gerichte aandacht voor snelle en goede wondgenezing met preventie van contracturen is vanuit het oogpunt van kwaliteit van leven van de patiënt en kosten voor de maatschappij prioriteit. Verder tonen de verschillen in POSAS scores aan dat patiënten met grotere brandwonden blijvend slechtere littekens hebben. Monitoring van onder andere littekenkwaliteit is noodzakelijk en een onmisbaar onderdeel van goede nazorg. Dit is relevant in het kader van verwachtingsmanagement voor patiënt en zorgverlener, tijdige herkenning van problemen, onderbouwing voor interventie, evaluatie van behandelresultaten en continuïteit en overdraagbaarheid van zorg.

Consequenties

1) De langdurige multidisciplinaire nazorg kan nog verder worden versterkt: nog meer inzetten op preventie van contracturen, vanaf de vroegst mogelijke fase, bijvoorbeeld door verdere innovatie van wondbehandeling, en de tijdige en afdoende inzet van paramedici zoals fysiotherapeuten.

2) Zorgvuldigheid is geboden bij het overstappen op nieuwe behandelmethoden: om innovatie effectief én verantwoord toe te passen, is onderbouwde baseline-informatie nodig, deze studie voorziet daarin. Benchmarking is zeer geschikt voor het systematisch vergelijken van processen, prestaties of praktijken met andere organisaties of afdelingen om best practices te ontdekken en te leren waar verbetering mogelijk is. Let wel, benchmarking is niet vergelijkbaar met een RCT, maar wel een waardevolle eerste stap richting onderbouwing.

3) De informatievoorziening aan patiënten en familie kan nog verder worden verbeterd: gedoseerd, met inzet van multimedia, en met aandacht voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden of een taalbarrière.

Deze studie levert robuuste, representatieve en praktische gegevens op voor de Nederlandse situatie en vormt een belangrijke basis voor kwaliteitsverbetering, innovatietoetsing en beleidsvorming in de brandwondenzorg.

De auteur verklaart dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.