de intensivist

De nieuwe richtlijn extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) maakt nogmaals duidelijk hoe moeilijk het is om IC-geneeskunde te bedrijven gebaseerd op “klassieke evidence”. De richtlijn is dus inderdaad richtinggevend en geeft met name het huidige kennisniveau met betrekking tot verschillende en belangrijke aspecten van de behandeling met ECMO weer. Disclaimer, er moet nog veel worden uitgezocht en het is maar zeer de vraag of er ooit meer duidelijkheid komt.

Belangrijk hierin is dat gerandomiseerd onderzoek met betrekking tot ECMO (en andere assist devices) zeer moeizaam is. Het betreffen tenslotte kritisch zieke patiënten die gerandomiseerd worden, en randomisatie naar de controlegroep betekent niet dat de dienstdoende dokter de potentieel levensreddende therapie zal onthouden. Daarom zal er altijd een belangrijke mate van cross-over zijn. Aan de andere kant zullen patiënten in de interventiegroep - waarin een aanzienlijk aantal ECMO niet nodig heeft - wél te maken krijgen met de complicaties. Deze randomized controlled trials (RCT’s) zijn vanzelfsprekend niet geblindeerd en betreffen vaak zeer selecte populaties, of uitgevoerd door zeer dedicated onderzoekers/teams, waardoor de generaliseerbaarheid klein is.

Ondertussen wordt ECMO, bij patiënten met hoge hemodynamische en/of respiratoire nood (i.e. leven of dood) in het laatste decennium in toenemende mate ingezet. Kennelijk is er dus een mate van vertrouwen in ECMO die ergens anders vandaan komt dan het “echte” bewijs voortkomend uit RCT’s.

De richtlijn begint met de indicatiestellingen voor veno-arteriële en venoveneuze ECMO en extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR). De gemene deler voor wat betreft de aanbevelingen voor deze drie varianten van het gebruik van ECMO zit hem in de vragen: “is conventionele therapie voldoende geprobeerd en is er sprake van een reële kans op herstel?” Deze vragen dienen multidisciplinair geadresseerd te worden. ECMO – en met name ECPR – dient alleen op zeer strikte indicatie/ te worden aangewend. We zijn in afwachting van de Nederlandse ON SCENE trial, die zal laten zien of een hele snelle, ter plaatse ingebrachte ECMO, zinvol is bij patiënten met een hartstilstand zonder return of spontaneous circulation.[1] Notabene, we vermelden in de richtlijn dat een Nederlandse economische analyse laat zien dat, ondanks hoge kosten, VA-ECMO mogelijk wel kosteneffectief is.[2]

In het hoofdstuk “Unloading” baseren we onze aanbeveling op expert opinion. Deze aanbeveling luidt: “Overweeg een linkerventrikel mechanische unloading strategie bij patiënten die onder veno-arteriële extracorporele membraanoxygenatie ondersteuning tekenen vertonen van links ventriculaire overbelasting en verhoogde eind-diastolische druk.” We geven een lijst van zowel hemodynamische, echografische en klinische parameters die een overbelasting van de linkerventrikel aantonen. Ook hier adviseren we om dit multidisciplinair te beoordelen, alsmede de timing van unloading. Voorts wijzen we er op dat unloaden met intra-arteriële ballonpomp vele male goedkoper is dan met een micro axiale flowpomp. Preventief unloaden bevelen we niet aan in deze richtlijn en we kijken uit naar de resultaten van de Nederlandse ECMO unloading studie die dit onderzoekt.[3]

In het hoofdstuk “Canulatietechnieken” is de uitgangsvraag: “Hoe dient de perifere canulatie uitgevoerd te worden bij patiënten met een cardiogene shock die veno-arteriële ECMO-behandeling moeten ondergaan?” We stellen dat de keuze tussen perifeer chirurgisch of perifeer percutaan moet berusten op basis van de ervaring van het team dat de canulatie uitvoert. Dit omdat de bewijskracht voor beide methoden in de literatuur zeer laag is. Een goede distale beenperfusie dient gewaarborgd te zijn. Dit wordt aanbevolen op basis van een grote meta-analyse[4], die plaatsen van een beencanule ondersteunt, en expertopinie van de werkgroep.

Voor wat betreft “weaning” zijn er tot op heden geen systematische reviews, RCTs of vergelijkende observationele studies gevonden die hebben gekeken wat het effect is van verschillende weaningprotocollen. Er konden daarom geen conclusies geformuleerd worden en dus is dit ook een kennislacune. Voor een uniformiteit van behandelen wordt een lokaal weaningschema geadviseerd.

Een belangrijke (rand) voorwaarde in de module “Organisatie van zorg” vinden we de aanwezigheid van een gestructureerd scholings- en trainingsprogramma voor het personeel dat betrokken ECMO-behandeling. Daarnaast dient de keten van zorg (verwijzend centrum, ECMO-centrum, tertiair centrum) overal duidelijk te zijn.

De werkgroep adviseert om een verplichte landelijke kwaliteitsregistratie met betrekking tot ECMO in te stellen waardoor uitkomsten cyclisch vergeleken kunnen worden, eventueel gevolgd door verbeteracties. Het is nu aan de wetenschappelijk vereniging om dit advies uit werken.

Met deze richtlijn kunnen we vaststellen dat de bewijskracht voor het behandelen met ECMO zeer laag is. Toch is er onder intensivisten voldoende geloof en vertrouwen in deze behandeling om hem in toenemende mate in te zetten. Met name het in de kliniek goed afspreken hoe en bij wie behandeling wordt uitgevoerd, en daarbij de juiste specialisten betrekken, heeft een kwaliteitsbevorderende werking. Het overgrote deel van de ECMO-behandeling zal kunnen plaatsvinden op basis van ervaring en kennis van de fysiologie en het is niet te verwachten dat op korte termijn nieuwe inzichten uit (gerandomiseerd) onderzoek deze praktijk significant zullen veranderen.