de intensivist

Casus

Een 68-jarige man presenteert zich met koorts en toenemende buikpijn. Hij is eerder curatief behandeld voor een non-Hodgkinlymfoom. Laboratoriumonderzoek toont verhoogde inflammatieparameters en een CT-scan bevestigt een geperforeerde diverticulitis. Tijdens de laparotomie wordt een vierkwadranten-peritonitis vastgesteld, waarna uitgebreid spoelen en een Hartmann-procedure met eindstandig colostoma volgen.

Postoperatief wordt de patiënt geïntubeerd naar de Intensive Care (IC) overgeplaatst. Met noradrenaline (0,4 γ) is een MAP >65 mmHg bereikt. Bij opname valt uitgebreide marmering tot boven de knieën op, met cyanotische verkleuring van de tenen en een verlengde capillaire refill-tijd (CRT van 7 s). Bij bespreking van deze patiënt door de dienstploeg is de vraag of meer vulling gegeven moet worden.

Visitevraag 1: In hoeverre kan de verlengde CRT worden geïnterpreteerd als aanwijzing voor een inadequate systemische circulatie?

De CRT is een eenvoudige bedside-test waarbij na het uitoefenen van druk op bijvoorbeeld een vingertop de tijd wordt gemeten tot de huid weer normaal kleurt. Een verlengde CRT (>3 seconden) duidt op gestoorde doorbloeding en is geassocieerd met een verhoogd risico op orgaandysfunctie en mortaliteit bij IC-patiënten.[1, 2]

Bij de interpretatie van de CRT is het belangrijk om te kijken naar het type shock van de patiënt. Bij de zogenaamde hypodynamische shockvormen, zoals cardiogene en hypovolemische shock, blijft de relatie tussen systemische circulatie (cardiac output) en perifere circulatie grotendeels behouden. In deze context is een verlengde CRT een gevolg van vasoconstrictie als uiting van een inadequate systemische circulatie. Zo is bij patiënten met cardiogene shock herstel van de microcirculatie geassocieerd met succesvolle weaning van de VA-ECMO-ondersteuning.[3] Echter in een septische shock ontstaat een ontkoppeling tussen de hyperdynamische circulatie en de inflammatiegedreven perifere vasoconstrictie. Dit resulteert in een verlengde CRT bij een ogenschijnlijk adequate systemische circulatie. Resuscitatie gericht op normalisatie van CRT leidde bij deze patiënten niet tot een significante verlaging van de mortaliteit.[4] Er is dus meer informatie nodig om de cardiac output te beoordelen.

Visitevraag 2 Het lab-onderzoek toont een lactaat van 4,5 mmol/l; is dit een teken van een tekortschietende circulatie?

Hoewel een verhoogd lactaatniveau op de IC vaak wordt gezien als een marker voor weefselhypoxie op basis van zuurstoftekort tijdens anaerobe glycolyse, speelt lactaat ook een centrale rol in het metabolisme. In sepsis leiden sterk verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel en productie van catecholaminen tot geaccelereerde glycolyse en verhoogde lactaatproductie, ook bij voldoende zuurstofvoorziening. Dit proces toont overeenkomsten met het Warburg-effect bij tumorcellen. Deze geaccelereerde glycolyse wordt tevens gestimuleerd door cytokines en biedt snelle ATP-productie voor de cellen betrokken bij de afweer.[5]

Bij sepsis moet een verhoogd lactaat dan ook worden gezien als indicator van de intensiteit van metabole aanpassingen tijdens de septische respons en past bij de associatie tussen hogere lactaat spiegels en verhoogde mortaliteit. Daarom is het gebruik van lactaat als resuscitatieparameter voor de systemische circulatie in septische patiënten niet zinvol.[6] We hebben hiermee dus nog steeds geen goede indruk van de vullingsstatus van onze patiënt.

Visitevraag 3 Er wordt een centraal veneus bloedgas afgenomen en de  centrale veneuze zuurstofsaturatie (ScvO₂) is 78%, zal de patiënt dan ook niet meer fluid-responsive  zijn?

De ScvO₂ geeft de verhouding weer tussen het zuurstofaanbod ten opzichte van de zuurstofvraag (DO₂/VO₂) van het gehele lichaam. Bij gezonde personen ligt de ScvO₂ rond de 70-75%.

Aanvankelijk leek het optimaliseren van de ScvO₂ tot boven de 70% met behulp van early goal-directed therapy (EGDT) voor septische shock een aanzienlijke afname van de ziekenhuismortaliteit op te leveren. Helaas konden latere studies (zoals ProCESS, ARISE en ProMISe) dit effect niet reproduceren en werden de eerste EGDT resultaten waarschijnlijk verklaard door inzet van vroege interventies, zoals snelle start van antibiotica en vasopressoren.[7] Daarmee is de ScvO₂ wel een informatieve parameter maar dus geen geschikt resuscitatiedoel. Een ScvO₂ boven de 70% bij onze patiënt wijst op een evenwichtige DO₂/VO₂-balans, maar impliceert niet automatisch dat de patiënt niet meer fluid-responsive is. In een aantal gevallen kan een vochtbolus nog steeds leiden tot een verhoging van de cardiac output. Echter, in de context van een hoge ScvO₂ is het onwaarschijnlijk dat verdere verhoging van de cardiac output nodig is, de DO₂/VO₂-balans is in evenwicht.

Met behulp van de arteriële en veneuze bloedgaswaarden krijgen we makkelijk beschikking een aanvullende hemodynamische parameter, namelijk de CO₂-gap.

Visitevraag 4 De CO₂-gap blijkt 1,2 kPa (9 mmHg) te zijn, moeten we het resusciteren continueren?

De CO₂-gap, het verschil tussen de veneuze en arteriële partiële druk van koolstofdioxide, kan worden  gebruikt naast systemische parameter als de ScvO₂ om de adequaatheid van de weefselperfusie te beoordelen. Een waarde boven 0,8 kPa (6 mmHg) zou een aanwijzing zijn voor onvoldoende regionale circulatie waardoor lokaal het CO₂ niveau stijgt.  De studie van Vallée et al. heeft aangetoond dat een hoge CO₂-gap geassocieerd is met een verminderde lactaatklaring, een lagere cardiac output en een minder snelle daling van de SOFA-score.[8] Echter zijn er nog geen studies die aantonen dat een CO₂-gap-gestuurde resuscitatie resulteert in betere uitkomsten.

Het is belangrijk te realiseren dat de CO₂-gap afhankelijk is van de pH. Zowel het oplossend vermogen van CO₂ als de binding van CO₂ aan hemoglobine zijn pH-afhankelijk. Fluctuaties in de pH kunnen dan ook verandering in de gevonden CO₂-gap geven .

Deze parameter suggereert dat de circulatie van onze patiënt nog wat verbeterd kan worden maar hiervoor hebben we meer concrete informatie nodig.

Visitevraag 5 Welke aanvullende monitoring is aangewezen bij een verhoogde CO₂-gap in septische shock?

Wanneer bij een patiënt met septische shock een verhoogde CO₂-gap wordt waargenomen, ondanks een adequate ScvO₂, kan het verhogen van de cardiac output van mogelijke waarde zijn. Om de cardiac output te bepalen en de behoefte aan vulling of inotropie te beoordelen is continue kwantitatieve hemodynamische monitoring noodzakelijk. Thermodilutie is hiervoor de meest gangbare methode, met PiCCO (Pulse contour Cardiac Output) en de arterie-pulmonaliskatheter als twee belangrijke opties. Op onze afdeling wordt deze vorm van hemodynamische monitoring vooral toegepast indien er afwijkingen zijn in de globale parameters ScvO₂ (verlaagd) en delta CO₂ (verhoogd). Juist dan is er behoefte aan optimalisatie van slagvolume en cardiac output, die omgekeerd geen absolute eindpunten zijn maar geïnterpreteerd moeten worden in het kader van de balans tussen zuurstofaanbod en – verbruik.

In het Erasmus MC proberen we met deze stapsgewijze beoordeling de circulatie van de septische patiënt niet alleen tijdig te optimaliseren, maar ook het toedienen van vloeistof te beperken. Immers fluid-overload is sterk geassocieerd met AKI, respiratoir falen en verhoogde mortaliteit.[9] Aanvullend toonde de CLASSIC-trial dat bij IC-patiënten met een septische shock restrictie in intraveneuze vochttoediening niet resulteerde in een hogere 90-dagenmortaliteit of toename van AKI.[10] Onze voorkeur gaat dus uit naar een restrictief vochtbeleid wanneer aanvullende monitoring geen indicatie geeft voor extra vochttoediening.

Aanvullende monitoring biedt bovendien meer inzicht in de de-resuscitatiefase, waardoor sneller en gecontroleerd vocht kan worden onttrokken met controle van de cardiac output, en het weanproces kan worden gestart.

In het Erasmus MC zijn stroomschema’s ontwikkeld voor verschillende typen hemodynamische ontregeling (figuur 1 voor het stroomschema van de distributieve shock). Deze schema’s integreren beschikbare literatuur in praktische en toepasbare handvatten, gericht op het kiezen van de juiste interventie voor resuscitatie en het voorkomen van iatrogene vochtoverbelasting. Door deze gestandaardiseerde aanpak streven we naar optimale hemodynamische ondersteuning van patiënten met een (septische) shock.

Figuur 1 Stroomschema gebruikt bij de behandeling van een distributieve shock

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.