De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) richtlijn voor de empirische antibiotische behandeling van volwassenen met sepsis
Auteur(s):
E. Sieswerda (1), W.J. Wiersinga (2)
1. Afdeling Medische microbiologie, UMC Utrecht, Universiteit Utrecht, Utrecht, 2. Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Infectieziekten Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
1. Afdeling Medische microbiologie, UMC Utrecht, Universiteit Utrecht, Utrecht, 2. Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Infectieziekten Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
Correspondentie:
Correspondentie E. Sieswerda - e.sieswerda@umcutrecht.nl
De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) richtlijn voor de empirische antibiotische behandeling van volwassenen met sepsis
De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) heeft, in samenwerking met de relevante verenigingen, de nationale richtlijn voor de antibiotische behandeling van sepsis herzien. De richtlijn is geschreven voor volwassen patiënten met bacteriële sepsis volgens de Sepsis-3 criteria.[1] Enkele specifieke sepsisoorzaken worden niet behandeld, zoals sepsis bij patiënten met neutropenie, osteomyelitis, meningitis, mediastinitis en endocarditis of waarbij intravasculaire prothese materiaal aanwezig is.
De richtlijn is gebaseerd op tien populatie-, interventie-, vergelijking- en uitkomstvragen die relevant zijn voor de Nederlandse klinische setting en waarvoor een ‘evidence-summary’ gemaakt werd.[2-4] Het beschikbare bewijs is met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) beoordeeld.[5] De kwaliteit van het bewijs voor klinisch relevante uitkomstsmaten werd geclassificeerd van hoog tot heel laag. De richtlijncommissie heeft vervolgens 55 aanbevelingen geformuleerd die geclassificeerd werden als ‘sterk’ of ‘zwak’.
Een belangrijke herziening is het advies om bij de keuze van de empirische behandeling een onderscheid te maken tussen een laag, een verhoogd en hoog risico op infectie met Enterobacterales die resistent zijn tegen derde generatie cefalosporinen (3GRC-E). 3GCR wordt vaak gebruikt als indicator voor ESBL-productie. Landelijke surveillancegegevens van 2017 lieten zien dat 6% van de Escherichia coli en 10% van de Klebsiella pneumoniae isolaten uit bloed resistent waren tegen 3GCR.[6] Bij een patiënt met sepsis is het echter moeilijk te voorspellen of een 3GRC-E betrokken is.[7] De richtlijncommissie raadt aan om empirisch 3GCR-E te behandelen indien in eerdere kweken (tot een jaar terug) een 3GCR-E aangetoond werd. Bij patiënten die niet gekoloniseerd zijn met 3GCR-E, moet de beslissing om empirisch 3GCR-E mee te behandelen op individuele basis worden genomen, rekening houdend met meerdere risicofactoren. Relevante risicofactoren zijn de lokale prevalentie van 3GCR-E, een infectie opgelopen in het ziekenhuis of zorgsetting versus in de thuissetting, recent (<2 maanden) breedspectrum antibioticagebruik, recente (<3 maanden) reis naar een land met hoge resistentieprevalentie (zie https://resistancemap.cddep.org/) en een recente (<2 maanden) ziekenhuisopname in het buitenland. Gebruik van selectieve decontaminatie van de darm (SDD) is een beschermende factor voor het optreden van sepsis door 3GCR-E.
In de huidige klinische praktijk in Nederland verschilt de eerste keuze empirische antibacteriële behandeling van sepsis aanzienlijk tussen ziekenhuizen. Dit varieert van een derde generatie cefalosporine, piperacilline-tazobactam, een combinatie van een tweede/derde generatie cefalosporine met kortdurend een aminoglycoside, een combinatie van een tweede/derde generatie cefalosporine met een fluorochinolon tot een carbapenem. De uiteindelijke keuze wordt bepaald door een combinatie van factoren: de waarschijnlijkheid dat een resistent micro-organisme betrokken is, de wens om derde generatie cefalosporinen, fluorochinolonen en/of carbapenems te vermijden vanuit een antibiotic stewardship oogpunt en door risico's op toxiciteit en mogelijke bijwerkingen voor de patiënt. Er is dan ook geen overkoepelend advies voor alle patiënten te geven. Elke empirische antibioticastrategie heeft voordelen en nadelen vanuit verschillende perspectieven (resistentie epidemiologie, farmacokinetische/farmacodynamische (PK/PD) eigenschappen, antibiotic stewardship en bijwerkingenprofiel).
Voor de empirische behandeling van sepsis raadt de richtlijncommissie aan om een beta-lactam antibioticum te gebruiken dat de meest waarschijnlijke verwekkers behandelt. Hierbij dient naast het risico op resistentie, ook de bron van sepsis in de overwegingen meegenomen te worden. In de richtlijn staan alternatieve behandelstrategieën genoemd met specifieke overwegingen voor de empirische behandeling gericht tegen Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobe bacteriën en Enterokokken. De richtlijncommissie adviseert om zowel bij sepsis als septische shock niet standaard gebruik te maken van empirische dubbeltherapie met twee klassen antibiotica gericht tegen hetzelfde type pathogeen. Ten slotte worden praktische suggesties gegeven voor de empirische behandeling van patiënten met sepsis en een gerapporteerde penicilline-allergie (inclusief een tabel met behandelmogelijkheden per type allergie) en voor de optimale ‘timing’ van het starten van antibiotische therapie.
Op basis van nieuwe studies kunnen kortere behandelingsduren aanbevolen worden in vergelijking met de vorige richtlijnen (de richtlijn bevat een tabel met adviesduren per bron van sepsis). Daarnaast adviseert de commissie om de antibiotische therapie zodra het kan, te versmallen op basis van klinische parameters en kweekuitslagen. Vanwege risico op toxiciteit raden wij sterk aan om empirische aminoglycosidebehandeling na uiterlijk twee dagen te stoppen.
Op basis van het beschikbare bewijs over PK/PD-gebaseerd doseren, beveelt de commissie sterk aan om piperacilline-tazobactam en meropenem via continue of verlengde infusie toe te dienen. ‘Therapeutic drug monitoring’ (TDM) wordt aanbevolen voor alle patiënten met aminoglycoside- en vancomycinebehandeling. In een tabel worden doseringssuggesties gegeven.
De richtlijn bevat een flowchart die de gegeven aanbevelingen voor de empirische antibacteriële behandeling van sepsis samenvat (Figuur 1). Zie ook https://swab.nl/nl/richtlijnen-swab voor de volledige richtlijn met alle 55 aanbevelingen. Een samenvatting is gepubliceerd in BMC Infectious Diseases.[8]

Referenties
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama 2016;315:801-10.
- Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med 2017;45:486-552.
- Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63:e61-e111.
- Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 2017;18:1-76.
- Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj 2008;336:924-6.
- NethMap 2018 – Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2017. https://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/AF0C15331EF7438AC12582BF00389A16/$FILE/NethMap-Maran%202018.pdf.)
- Rottier WC, Bamberg YR, Dorigo-Zetsma JW, van der Linden PD, Ammerlaan HS, Bonten MJ. Predictive value of prior colonization and antibiotic use for third-generation cephalosporin-resistant enterobacteriaceae bacteremia in patients with sepsis. Clin Infect Dis 2015;60:1622-30.
- Sieswerda E, Bax HI, Hoogerwerf JJ, et al. The 2021 Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guidelines for empirical antibacterial therapy of sepsis in adults. BMC infectious diseases 2022;22:687.
- van Zanten AR, Sankatsing SU, de Regt MJ, et al. Concept guideline Sepsis fase 12019.
- Necrotiserende wekedeleninfecties 2015. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/necrotiserende_wekedeleninfecties/startpagina_-_nwdi.html.)
- Lavrijsen AP, Damstra RJ, van Dissel JT, et al. Richtlijn cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten 2013.