de intensivist

Casus

Onlangs zagen wij een interessante patiënt met meerdere ongebruikelijke problemen en diagnosen die allen geschikt waren voor de visitevraag: ‘Hoe zat dat ook alweer?’ Graag bespreken wij het beloop bij deze patiënt aan de hand van de vijf visitevragen. Het betrof een 43-jarige vrouw opgenomen op onze intensive care vanwege acuut ontstane buikpijn en respiratoire insufficiëntie. Haar voorgeschiedenis was gezien haar jonge leeftijd opvallend met meerdere myocardinfarcten (reeds op 35- en 37-jarige leeftijd), en het optreden van het pre-eclampsie/HELLP syndroom tijdens een eerdere zwangerschap. Haar familieanamnese was relevant met een eerstegraads familielid met het antifosfolipiden syndroom. Verder was er sprake van actieve nicotineabusus. Beeldvorming van de buik en thorax bij opname liet meerdere afwijkingen zien: longembolieën, bilaterale nierinfarcten, een miltinfarct, een occlusie van de arteria mesenterica superior maar ook chronische occlusies van de coronairarteriën LAD en de RCx. Gezien de multipele arteriële occlusies werd een cardiale echografie verricht waarbij (initieel) geen embolisatiebron werd gezien. Differentiaal diagnostisch werd er vanwege de meerdere arteriële afsluitingen, de voorgeschiedenis en een trombocytopenie gedacht aan het bestaan van het antifosfolipidensyndroom.

Visitevraag 1

Wat is de pathofysiologie van het antifosfolipiden syndroom?

Het antifosfolipidensyndroom (APS) is een hematologische auto-immuun ziekte die wordt gekarakteriseerd door een hypercoagulabele staat met als gevolg zowel het optreden van veneuze als arteriële trombi. Hiernaast wordt bij het APS ook een verhoogde obstetrische mortaliteit en morbiditeit gezien. Net als bij zoveel andere auto-immuunziekten is de oorzaak voor het ontstaan van antilichamen tegen fosfolipiden niet duidelijk. APS kan primair ontstaan, maar ook secundair aan een andere auto-immuunziekte zoals systemische lupus erythematosus (SLE). Bij APS is er sprake van antilichamen tegen fosfolipiden zoals cardiolipinen, β2-glycoproteïne en lupus anticoagulans. Als antistoffen aan deze eiwitten binden wordt de werking van antitrombotische mechanismen geremd. Ook kunnen de antifosfolipiden antistoffen bloedplaatjes en endotheel activeren en wordt de fibrinolyse geremd. Deze drie mechanismen leiden tot plaatjesaggregatie, vrijkomen van tissue factor en activatie van stolling (figuur 1). Door het activeren en verbruik van trombocyten wordt daarom ook vaak een trombocytopenie gevonden.[1,2]

Figuur 1 Pathofysiologie antifosfolipidensyndroom (ontworpen met behulp van BioRender.com)

Visitevraag 2

Hoe wordt het antifosfolipiden syndroom gediagnosticeerd?

Het antifosfolipidensyndroom wordt gedefinieerd als het optreden van veneuze en/of arteriële trombose of zwangerschapscomplicaties, zoals pre-eclampsie, groeivertraging en intra uteriene vruchtdood, in combinatie met aanwezigheid van circulerende antifosfolipiden antistoffen. Tabel 1 toont de Sidney-criteria. Volgens de criteria wordt de diagnose APS gesteld wanneer er minimaal één klinisch en één laboratorium criterium aanwezig is. De antistoffen bepaling moet meer dan twee keer positief zijn waarbij er tussen de bepalingen minimaal twaalf weken moet zitten.[3,4]

Visitevraag 3

Wanneer is er sprake van een Catastrofaal Antifosfolipiden Syndroom?

Bij ongeveer 1% van de patiënten met APS treedt het catastrofaal antifosfolipidensyndroom (CAPS) op. Dit is dus een behoorlijk zeldzame complicatie van APS. CAPS is echter een zeer ernstig ziektebeeld, dat gekenmerkt wordt door massale trombose van kleine bloedvaten in meerdere organen, leidend tot multiorgaanfalen. Aan de diagnose CAPS wordt voldaan als er meer dan drie organen zijn aangedaan, deze problemen binnen een week van elkaar zijn ontstaan, er histopathologisch bewijs is voor de diagnose en de antistoffen positief zijn. De mortaliteit van CAPS is zonder behandeling >50% en met optimale behandeling nog steeds 20-40%.[5,6]

Vervolg casus

Tijdens de IC-opname ontwikkelde zij progressief multiorgaanfalen waaronder ernstige leverfunctiestoornissen. Ondanks dat het beloop, de voorgeschiedenis en de familieanamnese geheel pasten het bij APS, en mogelijk zelfs CAPS, bleken alle antistoffen normaal of niet aantoonbaar.

Visitevraag 4

Wat is nu de differentiaal diagnostiek van dit klinische beeld?

De diagnose APS (tabel 1) of CAPS kon niet worden gesteld door het ontbreken van antistoffen. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een heparine geïnduceerde trombocytopenie met trombose (HITT) maar ook deze diagnose kon niet worden gesteld aangezien de trombocytopenie al bestond voor start van heparine en er een lage 4T score was. Een andere oorzaak van trombotische microangiopathie zoals (atypische) HUS en TTP waren onwaarschijnlijk gezien het ontbreken van fragmentocyten en de aanwezigheid van een normale ADAMTS13 activiteit.

Het differentiëren tussen APS of DIS (diffuse intravasale stolling) verschilt door het mechanisme maar ook door de presentatie. Vaak ontstaat DIS door een ernstig trauma of sepsis.[7]

Vervolg casus

Om uit te sluiten dat er toch niet een primaire cardiale emboliebron aanwezig was voor alle stollingscomplicaties werd een slokdarm echocardiografie verricht. Op deze echografie was een ‘klassieke’ marantische of Libman Sacks endocarditis van de mitralisklep te zien.

Visitevraag 5

Wat is een marantische of Libman Sacks endocarditis?

Een marantische endocarditis is een endocarditis met steriele vegetaties, die bestaan uit afzettingen van trombocyten en fibrinedraden. Deze aandoening is vrij zeldzaam en doet zich met name voor bij maligniteiten en auto-immuunziekten en dan met name SLE. Vegetaties die loslaten van de steriele klepontsteking kunnen embolieën veroorzaken in de hersenen, het mesenterium en andere organen en aanleiding geven tot multiorgaan-problemen.[8,9]

Vervolg casus

Gezien de negatieve APS-diagnostiek en de nieuwe diagnose marantische endocarditis werd verder onderzoek ingezet naar SLE. Inderdaad bleken zowel het dubbelstrengs DNA als de antinucleaire antistoffen positief te zijn, het C3/C4 heel laag te zijn en werd door de combinatie van klinische en laboratorium bevindingen de diagnose SLE gesteld. Een presentatie met uitgebreide orgaan-infarceringen bij primaire SLE zonder een secundair antifosfolipidensyndroom is echter zeer zeldzaam.

Concluderend was er bij onze patiënte sprake van een ernstige SLE met multiorgaanbetrokkenheid, Libman-Sacks endocarditis met strooihaarden, myocarditis, neuro SLE (zoals later bleek op een MRI) en beenmerg betrokkenheid. Patiënte verbeterde langzaam na behandeling met therapeutische antistolling, hoge dosis corticosteroïden en cyclofosfamide.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen. De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.