Een 31-jarige voorheen gezonde vrouw ontwikkelt op een ochtend ernstige hoofdpijn, agitatie, hypertensie, tachycardie en mydriasis. Ze wordt overgebracht naar de spoedeisende hulp (SEH), waar onder sedatie uitgebreide diagnostiek wordt verricht ter uitsluiting van cerebrale/thoracale pathologie. Er wordt een intoxicatie vermoed – na een opmerking van familie wordt nader onderzoek verricht.

Casus

Een 31-jarige gezonde vrouw ontwikkelt ernstige hoofdpijn, agitatie, hypertensie, tachycardie en mydriasis op een ochtend tijdens het werk. Haar collega’s bellen 112; bij aankomst van de ambulance is een anamnese niet goed mogelijk. Ze heeft hoofdpijn en is geagiteerd, waarop midazolam wordt gegeven en ze naar de SEH wordt vervoerd. Volgens haar partner rookt en drinkt ze niet, gebruikt ze geen drugs en zijn er geen allergieën. Ze gebruikt geen andere medicatie dan vrij verkrijgbare vitaminesupplementen op advies van de gynaecoloog; vanwege fertiliteitsproblemen heeft ze in voorgaande maanden hormonale behandeling ondergaan en probeert ze af te vallen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een geagiteerde, onrustige vrouw gezien met een body mass index (BMI) van 27,1. Zij heeft een ademhalingsfrequentie van 35/min, SpO₂ 98% bij kamerlucht en bij auscultatie beiderzijds normaal ademgeruis. De bloeddruk is 180/100 mmHg en er is een sinustachycardie van 106 slagen/minuut. Ze is perifeer goed gecirculeerd en heeft normale cortonen zonder souffles. Ze heeft een isocore mydriasis (6-7mm) met lichtreactieve pupillen. Ze is onrustig maar vertoont geen tekenen van meningeale prikkeling of lateralisatie. Haar Glasgow Coma Score is E3M6V3 en ze is beperkt in staat om te antwoorden op gesloten vragen. De temperatuur is 36,2⁰C. Ze heeft geen huidafwijkingen en transpireert niet overmatig. Abdominaal onderzoek is vanwege de onrust niet goed mogelijk en ze blijkt een retentieblaas van 1,5l te hebben. Het ECG toont ST-elevatie in afleiding aVR, significante ST-depressie in precordiale afleidingen V2-V5 met onvolledig rechterbundeltakblok (RBTB). Haar laboratoriumresultaten tonen een CRP < 3mg/l, leukocyten 9*10⁹/l, natrium 133 mmol/l, kalium 3,3 mmol/l, kreatinine 64 umol/l (eGFR >90 ml/min), troponine (TNIH) van 595 ng/l (<58,9) en creatininekinase (CK) van 149 U/L (< 145). Arteriële bloedgasanalyse toont pH 7,46, pCO₂ 4,0 kPa, bicarbonaat 21 mmol/l, lactaat 2,5 mmol/l). Er volgt empirische behandeling voor meningitis en er wordt uitgebreide diagnostiek ingezet, waarbij intracraniële en intrathoracale pathologie uitgesloten worden. Vanwege het vermoeden op een intoxicatie wordt ook een urinescreening op drugs of abuse (DOA) ingezet.

Aan welke intoxicatie denkt u?

Vervolg van de casus

Ze wordt opgenomen op de intensive care (IC) voor intraveneuze sedativa, antihypertensiva en een liquorpunctie, waarmee een meningitis eveneens uitgesloten wordt.

Dan meldt haar moeder dat ze mogelijk capsules heeft ingenomen om af te vallen, die ze online heeft besteld.

De DOA-urinescreening is positief voor amfetamine. De familie heeft inmiddels een zakje met capsules gevonden.

Welk vervolgstap(pen) acht u zinvol?

Vervolg van de casus

Eén van de overgebleven capsules wordt geanalyseerd met een zogenaamde Systematische Toxicologische Identificatieprocedure (STIP) door de apotheker. Met behulp van ultra high performance vloeistofchromatografie (UHPLC) wordt de chemische structuur geanalyseerd en vergeleken met de gegevens in een database. Op basis van deze vergelijking (‘match’) worden amfetamine en cafeïne als belangrijkste bestanddelen van de capsule geïdentificeerd, met een concentratie van respectievelijk 0,69 mg/ml en 0,92 mg/ml (figuur 1 en 2). Uitgaande van een homogene verdeling van het mengsel met een gewicht van 450 mg zou dit resulteren in een dosis van 125 mg amfetamine, hetgeen overeenkomt met de ernst van het sympathicomimetische toxidroom. De hoeveelheid cafeïne wordt geschat op 165 mg per capsule (ongeveer twee à drie keer de hoeveelheid van een kop koffie of twee blikjes energiedrank).

Figuur 1

Figuur 2

Beschouwing

De afgelopen jaren heeft de online aankoop van afslankcapsules/pillen en andere 'kruidenpreparaten' een vlucht genomen.^[1] Al sinds 2013 wordt door de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) gewaarschuwd voor afslankmiddelen onder de naam ‘Iomax’. Deze bevatten o.a. phentermine, een positionele isomeer van methamfetamine^[2], maar ook amfetamine en cafeïne. In 2021 en 2022 heeft het bijwerkingencentrum LAREB een aantal casus van een subarachnoïdale bloeding ontvangen na het gebruik van deze capsules, die cafeïne en amfetamine in hoge concentraties bleken te bevatten (amfetamine 300,6 – 335,4 mg per gram poeder, vergelijkbaar met de capsule van onze patiënte).^[3]

Amfetaminen stimuleren de afgifte van dopamine, serotonine en noradrenaline in het centrale zenuwstelsel en remmen tevens de heropname en afbraak van dopamine en noradrenaline. Tot de amfetaminen behoren o.a. amfetamine, methamfetamine (‘crystal meth’), methyleendioxymethamfetamine (MDMA, ook wel XTC/ecstasy) en het als geneesmiddel voor ADHD en narcolepsie geregistreerde methylfenidaat en (lis)dexamfetamine. Voor deze indicaties wordt een startdosering geadviseerd van 0,15-0,30 mg/kg/dag over twee giften en maximaal 1-1,4 mg/kg per dag als onderhoudsdosering (met een absoluut maximum van 40 mg/dag) voor kinderen.^[4] Voor volwassenen wordt 5 mg twee maal daags als startdosering geadviseerd, met een onderhoudsbehandeling van maximaal 60 mg per dag.^[5]

Voor gebruikers van amfetamine ligt de dosis per keer naar schatting tussen de 5 en 40 mg met, naarmate het gebruik een chronischer karakter krijgt, doseringen tot 150mg.^[5]

De symptomen beginnen meestal tussen 30 – 120 minuten na inname en kunnen tot 12 uur aanhouden. Onervaren gebruikers vertonen ernstigere symptomen dan ervaren gebruikers vanwege tolerantie. Ernstige toxiciteit wordt beschreven in gevallen met inname van >1,5 mg/kg lichaamsgewicht en milder als <1 mg/kg wordt ingenomen.^[5]

Gebruik kan resulteren in een sympathicomimetisch toxidroom met tachycardie, rusteloosheid, agitatie/opwinding en mydriasis. Transpiratie en hyperthermie kunnen ook voorkomen. Urineretentie wordt beschreven bij chronische gebruikers en sporadisch na eenmalig gebruik^[6,7], maar het mechanisme hierbij is onvoldoende opgehelderd.

Daarnaast worden hallucinaties, psychoses, bewustzijnsdalingen en convulsies gemeld.^[5] Tachyaritmieën, myocardinfarcten en cerebrale infarcten en bloedingen als gevolg van het vasoconstrictieve en bloeddrukverhogende effect zijn gevreesde complicaties. Ook zijn casus met fatale hyperthermie, al dan niet gecombineerd met rhabdomyolyse, beschreven.^[5]

Het maken van onderscheid tussen de verschillende amfetaminen is met de STIP-methode mogelijk. Het is echter wel de vraag in hoeverre dit klinisch relevant is, aangezien de behandeling gericht is op ondersteuning en symptoombestrijding.^[5,8]

ABCDE-opvang van patiënten met een vermoedelijke intoxicatie is aangewezen. Behandeling van onrust met benzodiazepinen, hypertensie en tachycardie met labetalol en zo nodig ondersteuning van respiratie is van essentieel belang.^[5,8] Treat the patient, not the poison is een herinnering aan het belang van deze ondersteuning boven achterhalen van het specifieke middel. De (hetero)anamnese is regelmatig onbetrouwbaar en vaak is er geen poeder- of pilrest beschikbaar voor analyse. Een gedetailleerde anamnese en het herkennen van een specifiek toxidroom kan de SEH-arts, internist acute geneeskunde of intensivist wel op het juiste spoor brengen en bij onbegrepen symptomen en/of een (onverwacht) ernstig beloop kan (indien mogelijk) analyse door de apotheker de diagnose compleet maken.

Terug naar de casus

Bij patiënte verdwenen de symptomen in de twaalf uur na opname. Anamnestisch had ze in de voorgaande maanden meermaals episoden van pijn op de borst gehad, welke waren geduid als stressgerelateerd. Vanwege de ECG-afwijkingen en positieve cardiale biomarkers vond nog verdere cardiale analyse plaats en bleek sprake van een afwijkende rechter coronairarterie, waarvoor zij nog in analyse is in een cardiothoracaal centrum.

Zowel de patiënt als haar familieleden waren geschokt over de resultaten en vastbesloten om anderen te behoeden voor een soortgelijke ervaring. Na overleg met de juridische afdeling van ons ziekenhuis heeft zij de NVWA ingeschakeld. Daaropvolgend onderzoek leidde tot meerdere aanhoudingen binnen het illegale circuit waaruit deze capsules werden verkregen.^[9-11]

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.
De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.