de intensivist

Een 34-jarige vrouw wordt per ambulance binnengebracht op de SEH. Ze is niet responsief en heeft een onregelmatige, oppervlakkige ademhaling. Partner heeft mevrouw om 17:00 uur bewusteloos aangetroffen, waarop hij onmiddellijk de ambulance belde. Partner heeft patiënt voor het laatst goed gezien om 8 uur vanmorgen. Bij aankomst op de SEH zijn de volgende vitale parameters gemeten: GCS 6 (E1 M4 V1), ademhalingsfrequentie 8/min, saturatie 91% bij kamerlucht, bloeddruk 85/45 mmHg, hartfrequentie 58/min en een temperatuur van 35,8 °C. Ondanks een initiële bolus vocht blijft de bloeddruk laag en wordt gestart met noradrenaline. Wegens dreigende respiratoire insufficiëntie en een verlaagd bewustzijn wordt patiënte geïntubeerd en opgenomen op de intensive care.

De initiële werkdiagnose is een GHB-intoxicatie, omdat dit past bij het klinisch beeld en omdat mevrouw bekend is met recreatief GHB-gebruik.

1. Waaruit bestaat het typische beeld bij een GHB-intoxicatie?

Een GHB-intoxicatie kent doorgaans twee fasen. In de eerste fase is er sprake van centrale stimulatie, met onrust, agitatie of myoclonieën. Deze wordt gevolgd door een diepe sedatie met bewustzijnsdaling of coma. Ademhalingsdepressie, hypotensie en bradycardie kunnen optreden, maar zijn meestal mild. In de daaropvolgende herstelperiode kunnen patiënten, die ontwaken terwijl ze nog geïntubeerd zijn, kortdurende verwardheid, agitatie of agressief gedrag vertonen. De symptomen ontwikkelen zich snel – meestal binnen 30 minuten – vanwege de snelle absorptie, en houden relatief kort aan. In de meeste gevallen zijn patiënten binnen vier uur weer bij bewustzijn en treedt binnen acht uur volledig herstel op. Gelijktijdig gebruik van andere dempende middelen zoals alcohol, benzodiazepines of opioïden kan het centraal dempende effect van GHB versterken en het herstel vertragen.[1,2]

2. Hoe behandel je een GHB-intoxicatie?

Door de snelle opname van GHB is toediening van geactiveerde kool meestal niet zinvol. Een specifiek antidotum is niet beschikbaar.

De behandeling is daarom symptomatisch en gericht op ondersteuning van de vitale functies. Deze kan bestaan uit:[1,2]

• Toediening van zuurstof of, indien nodig, beademing
• Vaatvulling en eventueel vasopressie bij hypotensie
• Atropine bij symptomatische bradycardie
• Benzodiazepines bij convulsies
• Opwarmen bij hypothermie

3. Er zijn lege strips nifedipine 30mg met gereguleerde afgifte in haar huis aangetroffen. Het gaat in totaal om 32 tabletten. Wat kunnen we verwachten van een intoxicatie met calciumantagonisten?

Nifedipine is een dihydropyridine-calciumantagonist met een voornamelijk vasodilatatoire werking, waarbij hypotensie en reflextachycardie op de voorgrond staan bij overdoseringen. Een overdosering is potentieel dodelijk, voornamelijk door uitgesproken vasodilatatie met ernstige hypotensie. Bij zeer ernstige intoxicaties kan tevens cardiogene shock optreden. Bij overdoseringen kunnen ook bewustzijnsdaling, convulsies en longoedeem optreden. In het algemeen treden de symptomen één tot vijf uur na orale inname op; bij preparaten met vertraagde afgifte kan dit oplopen tot 24 uur na ingestie.[3,4]

4. Moet er aanvullend behandeld worden?

Geactiveerde kool kan worden toegediend om nifedipine in het maagdarmkanaal te binden, zodat verdere opname in het lichaam wordt voorkomen. Tevens kan bij inname van een grote hoeveelheid retardtabletten bezoarvorming optreden, waardoor de absorptie verder vertraagd wordt en de intoxicatie langduriger kan aanhouden. In zulke gevallen is darmlavage zinvol. In zeldzame gevallen kan bezoarvorming leiden tot intestinale obstructie. Bij een bewusteloze patiënt, zoals hier het geval is, mogen geactiveerde kool en darmlavage enkel worden toegepast na intubatie, waarbij de geneesmiddelen via een maagsonde worden toegediend met opgeblazen cuff ter preventie van aspiratie.

Ook hier is de behandeling symptomatisch:[3,4]

• Vaatvulling, correctie van acidose en elektrolytenstoornissen, atropine bij bradycardie, en zo nodig vasopressie.
• High-dose Insulin Euglycemic Therapy (HIET). Deze behandeling bestaat uit de combinatie van hoge doses insuline met gelijktijdige toediening van glucose om normoglykemie te behouden. Insuline heeft een positief inotroop effect en verhoogt de intracellulaire calciumconcentratie. Het is belangrijk om deze therapie in een vroege fase te starten. Indien de behandeling te laat gestart wordt, zal deze therapie minder effectief zijn. Let op: glucose en kalium dienen hierbij intensief gemonitord te worden.
• Calcium i.v. kan worden toegediend, al is het effect vaak van korte duur en heeft het weinig effect bij ernstige intoxicaties. Een hoog-normale calciumconcentratie dient nagestreefd te worden.
• Glucagon of methyleenblauw kunnen worden overwogen bij refractaire hypotensie.
• Lipidenemulsie of Extra Corporale Membraan Oxygenatie (ECMO) kan overwogen worden bij refractaire cardiogene shock.

5. Uit navraag blijkt dat de patiënt ook lorazepam en valproïnezuur in gebruik heeft. Wat zijn de risico’s van deze middelen bij overdoseringen? En verandert dat het beleid?

Een overdosering met lorazepam veroorzaakt voornamelijk bewustzijnsdaling. Op zichzelf leidt dit zelden tot ademhalingsdepressie, maar in combinatie met andere centraal dempende middelen, zoals in deze casus, kan dit wel bijdragen aan een verminderde ademhaling. In deze casus is dat al klinisch aanwezig, waardoor het beleid niet verandert.

De symptomen van een valproïnezuurintoxicatie overlappen deels met die van GHB- en calciumantagonistenintoxicaties, gezien er bewustzijnsdaling, ademhalingsdepressie en hypotensie worden gezien. Daarnaast kan QTc-verlenging optreden. Omdat potentiële ingenomen hoeveelheden onbekend zijn en omdat het om een combinatie-intoxicatie gaat, kan het zinvol zijn om de valproïnezuurspiegel, QTc tijd en ammoniakspiegel te bepalen. Bij ernstige intoxicaties kunnen aanvullende behandelingen overwogen worden:

• L-carnitine – ondersteunt het metabolisme van valproïnezuur en voorkomt accumulatie van toxische metabolieten
• Hemodialyse – versnelde eliminatie door nierfunctievervangende technieken is zinvol vanwege een verhoogde vrije fractie bij intoxicaties

Gezien de combinatie van middelen met verschillende kinetiek en potentieel ernstige cardiovasculaire en neurologische effecten, is langdurige observatie aangewezen. Patiënten met een nifedipine-retard intoxicatie dienen minstens 24 uur bewaakt te worden, met verlenging bij aanhoudende instabiliteit.

Bij vragen over de behandeling van intoxicaties kan contact worden opgenomen met de dienstdoende ziekenhuisapotheker en/of het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC).[5–8]

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.