de intensivist

Casus

Een 19-jarige vrouw, in de voorgeschiedenis bekend met een pyelonefritis en morbide obesitas (BMI 42) waarvoor zij sinds >1 jaar werd behandeld met liraglutide-injecties, presenteerde zich met dyspnoe op de spoedeisende hulp in een ander ziekenhuis. Sinds zes dagen was zij grieperig, had zij koorts en braakte zij. De huisarts was drie dagen voor presentatie in het ziekenhuis gestart met amoxicilline/clavulaanzuur vanwege de verdenking op een pneumonie. Bij opname bleek er sprake van een pneumonie links (figuur 1) en er werd gestart met zuurstofsuppletie. Amoxicilline/clavulaanzuur werd vervangen door cefuroxim en ciprofloxacin. Onder deze therapie trad echter verdere verslechtering op en vanwege respiratoire insufficiëntie werd zij opgenomen op de intensive care (IC) voor high flow zuurstoftherapie. Diezelfde dag werd zij geïntubeerd en niet veel later werd zij in buikligging beademd. Bij een persisterende hypoxemie, werd patiënte overgeplaatst naar onze IC voor mogelijke venoveneuze extracorporele membraanoxygenatie (VV-ECMO). Eerst werd gepoogd de beademing te optimaliseren op basis van transpulmonale drukmetingen middels een oesophagusballon; helaas met onvoldoende effect. Derhalve is dezelfde dag inderdaad gestart met VV-ECMO (dubbellumen canule in de v. jugularis rechts). Op beeldvorming van elders waren met name infiltratieve afwijkingen te zien in de linker onderkwab en enkele kleine infiltratieve afwijkingen aan de rechterzijde (figuur 2a en 2b). Er waren geen longembolieën te zien maar wel een spoortje pleuravocht. Elders was reeds sputum en bronchusspoelsel (geen broncoalveolaire lavage) ingestuurd waarin geen bacteriële verwekkers werden gevonden maar wel een positieve polymerase chain reaction-test (PCR) voor adenovirus werd aangetoond (er is niet gekeken naar intracellulaire organismen). Dit werd alhier bevestigd: de PCR was sterk positief met een cycle-threshold van 16 en log 7,9 voor adenovirus. Middels sequentieanalyse bleek het te gaan om serotype B7.

Figuur 1 X-thorax bij opname elders waarbij links infiltratieve afwijkingen te zien zijn

Figuur 2A

Figuur 2 A en 2 B Twee afbeeldingen op verschillende niveaus van de CT-thorax bij opname elders met uitgebreide infiltratieve afwijkingen in de linker onderkwab en enkele kleine infiltratieve afwijkingen rechts

Hoewel een adenoviruspneumonie zelden voorkomt bij immuuncompetente volwassenen, zijn er wel clusters beschreven onder militairen en in zorginstellingen, onder andere veroorzaakt door adenovirus type B7.[1,2] Patiënte leek immuuncompetent behoudens mogelijk haar overgewicht*: hetero-anamnestisch was er geen sprake van recidiverende infecties (echter patiënte is jong), de GLP1-agonist liraglutide die patiënte gebruikte, heeft geen invloed op de afweer en infectie met humaan immunodeficiëntie virus (HIV) werd uitgesloten. Nadat het bleek te gaan om adenovirus serotype B7 die vaker bij immuuncompetente personen respiratoire problemen geeft, is afgezien van verder onderzoek naar de immuunstatus van patiënte; uiteraard moet dit wel heroverwogen worden bij recidiverende infecties of opnieuw een infectie door een atypische verwekker. Bij immuungecompromitteerden kan intraveneus immunoglobuline als therapie worden overwogen, maar aangezien wij patiënte niet immuungecompromitteerd vonden is hier in casu van afgezien. Opvallend was dat vlak na overname van patiënte, haar eveneens immuuncompetente moeder kortdurend opgenomen was voor zuurstoftherapie wegens een pneumonie en ook zij testte positief op adenovirus.

In eerste instantie werd bij patiënte ook afgezien van antivirale medicatie, maar bij verdere progressie van het longbeeld is vier dagen na overname gestart met cidofovir 1x per week in combinatie met probenicide conform protocol. Nadien stabiliseerde het longbeeld en was de PCR adenovirus na enkele dagen duidelijk gedaald (log 4,7). Wel ontwikkelde patiënte acute nierinsufficiëntie mogelijk veroorzaakt door de cidofovir, waarvoor gestart werd met continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH). Na dertien dagen VV-ECMO kon patiënte gedecanuleerd worden. Er is weinig bekend over de behandelduur van cidofovir, maar gezien haar verbeterende kliniek en het optreden van nierinsufficiëntie, is het maar eenmalig gegeven. Enkele dagen na het staken van de ECMO kon patiënte gedetubeerd worden, maar had zij nog wel CVVH nodig waarna zij is teruggegaan naar de IC van het verwijzende ziekenhuis voor verder herstel. Aldaar kon de CVVH gestaakt worden en is zij via de longafdeling na twee weken naar huis ontslagen en inmiddels loopt en fietst patiënte weer.

Adenovirus

In 1953 is het adenovirus voor het eerst geïsoleerd uit het adenoïd van kinderen waaraan het ook zijn naam ontleend. Adenovirussen zijn dubbelstrengs DNA-virussen zonder envelop. Er zijn vijf verschillende genera: mastadenovirus, aviadenovirus, atadenovirus, siadenovirus en ichtadenovirus. Alle humane adenovirussen behoren tot de groep mastadenovirus en worden onderverdeeld in species A t/m G en de daaronder vallende serotypes (inmiddels >60 types). Bepaalde types zijn meer geassocieerd met bepaalde klachten (tabel 1).[3,4] Aangezien adenovirusinfecties van de longen meestal self-limiting zijn en ze veelal geen tot milde klachten geven, is er zelden behandeling nodig. Eventuele behandeling is meestal alleen ondersteunend in de vorm van extra zuurstof of soms beademing. Er zijn enkele gevallen beschreven van ECMO bij immuuncompetente volwassenen met een adenoviruspneumonie serotype B7 wegens falen van beademing, zoals deze patiënte.[5] In het algemeen geldt dat een adenoviruspneumonitis met name bij neonaten en immuungecompromitteerden (in het bijzonder na stamceltransplantatie) fataal kan verlopen.[6] Er zijn enkele case reports en kleine niet-gerandomiseerde studies bij patiënten na allogene stamceltransplantatie die een positief effect van cidofovir laten zien. Hoewel het effectief kan zijn, is het ook nefrotoxisch.[3,7,8,9]

Het adenovirus dringt epitheelcellen binnen waarin het zich repliceert wat leidt tot lysis van de epitheelcel waarbij nieuwe virusdeeltjes zich verder verspreiden. Het reservoir voor het virus zijn waarschijnlijk lymfoidweefsel in het adenoid en de tonsillen en lymfocyten in het darmslijmvlies. Transmissie vindt plaatst door druppelinfectie, feco-oraal, via traanvocht of indirect door besmette oppervlakten of (zwembad)water. Adenovirussen kunnen lang stabiel blijven op bijvoorbeeld wasbakken en handdoeken en zijn niet gevoelig voor alcohol; derhalve is decontaminatie van oppervlakten en instrumenten moeilijk. Er is niet goed bekend hoe besmettelijk adenovirussen zijn, omdat infecties veelal subklinisch verlopen. Adenovirussen komen wereldwijd voor en adenovirusinfecties zijn niet seizoensgebonden.[4,10,11] De incidentie van adenovirusinfecties is onbekend; er worden jaarlijks in Nederland zo’n 1100 adenovirusinfecties gemeld, echter heel vaak wordt er geen virale diagnostiek ingezet en er is geen meldingsplicht.[3]

Conclusie

Infecties met een adenovirus kunnen asymptomatisch verlopen of een scala aan ziektebeelden geven. Een ernstiger beloop wordt met name gezien bij pasgeboren, ouderen of immuungecompromitteerde patiënten, maar een adenovirusinfectie kan ook bij gezonde jonge mensen leiden tot een ernstig ziektebeeld zoals een pneumonie met respiratoire insufficiëntie. Bij een ernstig beloop kan naast ondersteunende therapie behandeling met cidofovir en intraveneuze immunoglobulinen worden overwogen.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus. De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

*Het effect van overgewicht op het immuunsysteem valt buiten het bestek van dit artikel, maar er zijn aanwijzingen dat overgewicht de kans op infecties verhoogt (zie bijvoorbeeld: Kaspersen KA, Pedersen OB, Petersen MS, el al. Obesity and risk of infection: results from the Danish Blood Donor Study. Epidemiol. 2015 Jul; 26(4): 580-9).