de intensivist

Samenvatting

In dit case report bespreken we de uitdagingen rond het vroegtijdig bepalen van de prognose bij een traumatische intracraniële bloeding. Het betreft een 77-jarige patiënte met een traumatische intracraniële bloeding, waarbij ze op de SEH snel verslechterde en neurochirurgische interventie niet zinvol werd geacht. Een infauste prognose werd uitgesproken. Om een eventuele orgaandonatie mogelijk te maken en de familie gelegenheid tot afscheid te geven werd patiënt opgenomen op de IC. Diezelfde nacht herstelt patiënte, waarop ze een dag later van de IC wordt ontslagen. Zeven dagen later volgt ontslag naar een geriatrische revalidatieplek. Deze casus benadrukt dat het afgeven van een infauste prognose kort na presentatie risicovol is en dat de prognostische modellen met voorzichtigheid gebruikt moeten worden. Twaalf tot 24 uur wachten op herstel is aan te raden.

Inleiding

Voorspellen van de uitkomst bij IC-patiënten is een belangrijk onderdeel van ons werk als intensivist. Op basis van deze voorspellingen beslissen we of een behandeling proportioneel is en leidt tot een voor de patiënt acceptabele uitkomst. Ditzelfde geldt voor patiënten opgenomen met ernstig acuut hersenletsel, door trauma, intracerebrale bloeding of andere oorzaak. Vele factoren spelen daarbij een rol, zoals ernst van de aandoening, leeftijd, frailty en persoonlijke visie van de arts.^[1] Soms wordt op de spoedeisende hulp (SEH) al besloten dat er geen kans is op herstel van een dergelijke patiënt. Maar het klinische beloop is niet altijd als verwacht. In deze casus laten we zien dat enige tijd afwachten gerechtvaardigd lijkt.

Case report

Een 77-jarige vrouw, bekend met hypertensie, presenteerde zich op de SEH na een val op het achterhoofd. Er was geen bewustzijnsverlies, wel had ze een wond op het achterhoofd en liep er bloed uit het linkeroor.

Op de SEH opende patiënte de ogen op aanspreken (E3), voerde opdrachten uit (M6) en was ze georiënteerd in plaats en tijd(V5). Er was geen andere neurologische uitval. Er werd een CT hersenen verricht die traumatisch subarachnoïdaal bloed beiderzijds, subduraal bloed en een subduraal hematoom in de fossa posterior toonde. Daarnaast waren er meerdere schedelfracturen en intracranieel lucht, maar er was geen massawerking of hydrocefalus. (figuur 1, rij A) Patiënte zou worden opgenomen ter observatie op de BrainCareUnit.

Echter, nog voor transport naar de BrainCareUnit, verslechterde patiënte. Ze had acute pijn in de nek gekregen, fors gebraakt en het bewustzijn daalde snel. Bij herhaald onderzoek werd een E2M1V1 gevonden met isocore en lichtreactieve pupillen. Ze werd geïntubeerd en een nieuwe CT-scan van de hersenen werd gemaakt. Hierop werd toename van het bloed gezien, meest uitgesproken rond de hersenstam, in het mesencefalon en in het ventrikelsysteem. Er was toename van zwelling van het cerebellum met transtentoriële herniatie, toegenomen herniatie door het foramen magnum met obliteratie van de basale cisternen en beginnende hydrocefalus. (figuur 1, rij B) CT-angiografie toonde normale vulling van de intracraniële arteriën, zonder aneurysmata of dissecties.

Figuur 1 CT hersenen bij binnenkomst en na verslechtering
Rij A: CT hersenen bij binnenkomst. Er is geen hydrocefalus, de basale cisternen zijn zichtbaar en er is ruimte rondom de hersenstam. Rij B: CT hersenen na verslechtering. Er is een beginnende hydrocefalus, de basale cisternen zijn geoblitereerd en er is sprake van transtentoriële herniatie.

Op basis van de leeftijd van patiënte, de omvang van de hersenafwijkingen en het beeld van herniatie werd in overleg met de neurochirurg besloten dat achterste schedelgroeve decompressie geen optie was. De conclusie was dat de prognose infaust was. Om de familie afscheid te laten nemen en eventuele orgaandonatie te faciliteren werd patiënte opgenomen op de IC. Diezelfde middag werd de situatie en de prognose, alsmede de donorregistratie, met de familie besproken. In de avond zagen we echter dat patiënte tijdens het prikken van een arterielijn haar arm terugtrok, waarna verder herstel van het bewustzijn optrad en ze in de nacht geëxtubeerd werd. Er was herstel van bewustzijn en zij voerde beiderzijds opdrachten uit. Deze nieuwe ontwikkeling werd met de familie besproken en het beleid werd weer op herstel gericht. Er was geen eenduidige verklaring van de snelle achteruitgang of het vlotte herstel.

Patiënte kon na een week ontslagen worden naar een geriatrische revalidatieplek. Bij poliklinische controle bleek ze redelijk hersteld, met als belangrijkste klacht disbalans bij het lopen.

Bespreking

Deze casus laat zien dat het afgeven van een infauste prognose op de SEH grote risico’s heeft. De prognose werd afgegeven op basis van een klinische inschatting, waarbij naast leeftijd en comorbiditeit, de CT-beelden een belangrijke rol hebben gespeeld. Op basis van beeldvorming alleen kan, behoudens bij afwezige cerebrale perfusie, geen infauste prognose worden afgegeven. Het feit dat tot deze inschatting is gekomen, is invoelbaar. Echter, in de afgelopen jaren is een scenario zoals bij deze patiënt een aantal maal voorgekomen in ons centrum. Daarnaast zijn in de literatuur vergelijkbare patiënten beschreven.^[2]

Voor patiënten met ernstig traumatisch schedelhersenletsel zijn twee prognostische modellen beschikbaar: de IMPACT prognostic calculator en de CRASH calculator.^[3] Op basis van de parameters van onze patiënt ten tijde van de klinische verslechtering in combinatie met het CT-beeld, zou patiënte een zes-maanden mortaliteit hebben van 76% en een slechte uitkomst van 86%.(figuur 2) Deze modellen zijn echter gemaakt op basis van historische patiëntendata, inclusief patiënten bij wie de behandeling werd gestaakt. Daarnaast voorspellen ze de uitkomst na zes maanden, terwijl bekend is dat neurologisch herstel langer kan duren. Onderzoek heeft laten zien dat de scores vaak een te negatieve voorspelling doen, zeker voor het langetermijnherstel.^[4] Dit heeft er toe geleid dat in de internationale aanbevelingen voorzichtigheid wordt geadviseerd.^[5] Door een ‘wachttijd’ van twaalf tot 24 uur in acht te nemen kan eventueel herstel worden opgemerkt, wordt tijd gecreëerd voor communicatie met de familie en kan indien geïndiceerd een donatieprocedure worden voorbereid.

Figuur 2 IMPACT prognosis calculator ingevuld met uitkomst

Het bepalen van de prognose en voorkomen van niet-proportionele behandeling is bij patiënten met ernstig acuut hersenletsel noodzakelijk. De comorbiditeit en wensen van de patiënt zijn een belangrijke factor in het nemen van beslissingen over doorbehandelen. Deze factoren zijn echter niet altijd bekend bij opname. De hier beschreven patiënt laat zien dat te snelle beslissingen kunnen leiden tot een self-fulfilling prophecy waarbij een patiënt een mogelijke kans op herstel ontnomen wordt. Iedere patiënt verdient een eerlijke beoordeling, zonder sedatie en/of verslapping. Enige tijd afwachten is in deze situatie de beste strategie.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor publicatie van deze casus.