Samenvatting

De populariteit van waterscooters is toegenomen de afgelopen jaren. Echter, met de grote snelheden die waterscooters kunnen halen, is dit niet zonder risico’s. In de literatuur worden ernstige vaginale of anorectale verwondingen beschreven na een val van een waterscooter, die zelfs kunnen leiden tot overlijden. Deze casusbeschrijving betreft een jonge patiënt die ernstig anorectaal letsel opliep na een achterwaartse val van een waterscooter. De patiënt presenteerde zich met een vier kwadranten peritonitis en ernstig septische shock door een geperforeerd rectum en gedestrueerd anorectaal sfinctercomplex. Hij onderging een therapeutische laparoscopie met spoelen van de buik, het aanleggen van een dubbelloops ileostoma en herstel van het sfinctercomplex. De patiënt werd breed antibiotisch behandeld, gezien het zoetwater in het abdomen en mogelijk ook aspiratie. Deze casusbeschrijving is bedoeld om medisch personeel bewust te maken van de ernstige schade die kan ontstaan na een ongeluk met een waterscooter.

Inleiding

De populariteit van waterscooters is de afgelopen twintig jaar aanzienlijk toegenomen.^[1] In 1999 waren er 4500 waterscooters in Nederland en in 2013 was dit aantal verdubbeld naar 9000.^[1]  Het is in Nederland verplicht om een vaarbewijs 1 te hebben om een waterscooter te besturen.^[2] Dit is niet alleen verstandig, maar ook noodzakelijk, aangezien waterscooters snelheden tot 130 km/uur (300 pk) kunnen bereiken en dus risicovolle voertuigen zijn.^[3] In de literatuur worden vaginale of anorectale verwondingen beschreven die kunnen optreden na een val van een waterscooter.^[3-9] Met de groeiende populariteit van waterscooters zullen zorgverleners naar verwachting vaker worden geconfronteerd met soortgelijk letsel.

In dit artikel wordt een casus beschreven waarin ernstig anorectaal letsel optrad bij de passagier na een achterwaartse val van een versnellende waterscooter.

Casusbeschrijving

Onze patiënt is een 38-jarige man, met een blanco voorgeschiedenis, die zich presenteerde op de spoedeisende hulp (SEH) na een achterwaartse val in het water van een waterscooter als bijrijder. Patiënt werd met eigen vervoer naar het ziekenhuis gebracht. Bij presentatie op de SEH werd, ondanks moeizame anamnese door taalbarrière, duidelijk dat de patiënt zeer veel pijn in de buik had. Bij lichamelijk onderzoek viel op dat er bloed vanuit de perineale regio over zijn been stroomde. Verder presenteerde hij zich met een geprikkelde buik en hypotensie. Biochemisch bleek er sprake van een lactaat van 6,1 mmol/l, verder waren er geen afwijkingen. De behandeling werd gestart bestaande uit intraveneuze infusie van ringerlactaat en antibiotica (ceftriaxon en metronidazol), gezien de aard van het trauma. De computertomografie-scan (CT-scan) toonde intra- en retroperitoneaal vrij lucht en vrij vocht, suggestief voor schade aan het gastro-intestinale stelsel (figuur 1).

De patiënt werd direct vanaf de SEH naar de operatiekamer gebracht voor een diagnostische laparoscopie. Peroperatief werd veel fecaal materiaal gezien in alle vier de kwadranten van de buik. Bij verdere inspectie was een laceratie van het cavum Douglasi te zien, waarschijnlijk door de kracht van de waterscooterstraal. Er werd uitgebreid gespoeld en een deviërend ileostoma aangelegd. Bij inspectie perianaal werd een volledig gedestrueerd sfinctercomplex gezien, die chirurgisch in lagen werd gereconstrueerd. In verband met perioperatieve hemodynamische instabiliteit, bij de vier kwadranten peritonitis, werd de patiënt hemodynamisch ondersteund met noradrenaline en postoperatief opgenomen op de intensive care (IC).

In de eerste uren na opname op de IC was er noodzaak de noradrenaline verder op te hogen bij verdere achteruitgang van de hemodynamiek. Tevens werd er hydrocortison gestart in het kader van refractaire septische shock. Enkele uren later werd argipressine gestart, omdat er sprake was van refractaire hypotensie onder noradrenaline en hydrocortison. Daarnaast werd er vanwege de ernst van de septische shock overlegd met de arts-microbioloog over de antibiotische behandeling. De reeds ingezette behandeling met ceftriaxon en metronidazol werd uitgebreid met ciprofloxacine om eventuele zoetwaterpathogenen, zoals Pseudomonas aeruginosa en Aeromonas hydrophila, aan het behandelspectrum toe te voegen.

De patiënt ontwikkelde een acute nierinsufficiëntie met oligurie bij de septische shock. Na 24 uur trad er klinische verbetering op en konden de argipressine en noradrenaline langzaam worden afgebouwd. De patiënt werd succesvol gedetubeerd. In de bloedkweken werden geen zoetwaterpathogenen of andere pathogenen gevonden. Deze kweken waren echter afgenomen na het starten van de antibiotica. De septische shock was meest waarschijnlijk ontstaan door darmbacteriën. In overleg met de arts-microbioloog werd de ceftriaxon gewisseld naar amoxicilline, daarmee werd ook Enterococcus faecalis aan het behandelspectrum toegevoegd. De ciprofloxacine en metronidazol werden doorgezet.

Na vijf dagen op de IC trad er verdere klinische verbetering op en herstel van nierfunctie, waarna de patiënt kon worden overgeplaatst naar de chirurgie-verpleegafdeling voor verder herstel.

Op de afdeling ontwikkelende de patiënt meerdere intra-abdominale abcessen die transcutaan en chirurgisch (transanaal) werden behandeld met ondersteuning van antibiotica. Na enkele weken kon de patiënt in goede conditie naar huis worden ontslagen. Er zal met een half jaar een continuïteitsherstel uitgevoerd worden.

Bespreking

Bestuurders van een waterscooter hebben een veiligheidskoord aan hun pols. Indien de bestuurder van de waterscooter valt, zal het veiligheidskoord losraken van de waterscooter en ervoor zorgen dat de motor wordt uitgeschakeld. Onze patiënt zat achterop de waterscooter. Terwijl de bestuurder gas gaf, viel onze patiënt van de waterscooter in de jetstraal van de motor. Deze enorme kracht van de jetstraal heeft gezorgd voor het uitgebreide barotrauma met volledige destructie van zijn sfinctercomplex (figuur 2).

Voor de Nederlandse wet is het verplicht om een zwemvest te dragen, maar het dragen van een wetsuit is niet verplicht. Onze patiënt droeg geen wetsuit. Alhoewel literatuur suggereert dat een wetsuit ernstig rectaal letsel zou kunnen voorkomen of verminderen, is hier geen bewijs voor.^[3] Hieruit concluderen wij dat aanpassing in kleding geen bescherming biedt tegen eventuele letsels als bijrijder en dat het zeer onverstandig is om als bijrijder op een waterscooter te stappen. Wellicht dat het introduceren van een veiligheidskoord voor zowel bestuurder áls bijrijders een levensreddend verschil zou kunnen maken.

In de literatuur worden verschillende soorten letsels beschreven na een waterscooterongeval, die variëren van een fractuur tot overlijden door een septische shock.^[10] Naast de barotrauma’s, is er ook een infectiegevaar. Opportunistische zoetwaterpathogenen kunnen verschillende infecties veroorzaken, die uiteen kunnen lopen van diarree tot wondinfecties met resistente bacteriën en necrotiserende wekendeleninfecties.^[11,12] Bij onze patiënt werden er microbiologisch geen zoetwaterpathogenen gevonden en ontstond de septische shock door darmbacteriën.

Concluderend is dit een casusbeschrijving van een patiënt die ernstig anorectaal letsel, intra-abdominaal letsel en letsel van bekkenbodem heeft opgelopen door de krachtige jetstraal van een waterscooter. Bij onze patiënt was het opvallend dat er zeer ernstig letsel van het sfinctercomplex was. Tevens bleek er peroperatief sprake van schade van het rectum met fecale spil, wat uiteindelijk heeft geleid tot peritonitis met een ernstige septische shock. Uiteindelijk werd de opname gecompliceerd door abcesvorming in het abdomen. Deze casusbeschrijving is bedoeld om medisch personeel bewust te maken van de ernstige schade die kan ontstaan na een ongeluk met een waterscooter.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.