Eerste Nederlandse Sepsis richtlijn gerealiseerd
Eerste Nederlandse Sepsis richtlijn gerealiseerd
In de afgelopen vijf jaar is een discipline-overstijgende richtlijn, gericht op de vroegtijdige herkenning, diagnose, (initiële) behandeling en monitoring, nazorg en revalidatie van patiënten met (dreigende) sepsis ontwikkeld. Het patiëntperspectief werd ingebracht door de patiëntenvereniging Stichting Family and Patient Centered Intensive Care/IC-connect. Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionals van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met (dreigende) sepsis in ziekenhuizen.
Wat is de betekenis van een Nederlandse richtlijn?
De Nederlandse richtlijn is onderdeel van de behandelovereenkomst waar patiënten recht op hebben en gaat medicolegaal boven internationale richtlijnen. Uiteraard kan er beargumenteerd van een richtlijn worden afgeweken.
Vroegtijdige herkenning sepsis
Maak gebruik van een combinatie van twee methoden: 1: Is er verdenking op een infectie? 2: Screen op vitale bedreiging met behulp van de MEWS/NEWS. De qSOFA is als niet sensitief genoeg beoordeeld om sepsis vroeg te herkennen. Bij (verdenking op) een infectie en een toename van twee SOFA-punten kan de diagnose sepsis worden gesteld.
Diagnostiek met biomarkers
Biomarkers zijn van beperkte waarde: Gebruik CRP bij verdenking sepsis om een infectie meer of minder waarschijnlijker te maken. Presepsin, IL-6 en/of procalcitonine hebben geen meerwaarde, mede gezien de hogere kosten voor het bepalen van deze biomarkers.
Vloeistoftherapie
Gebruik kristalloïde infuusvloeistoffen voor de resuscitatie van sepsispatiënten. Albumine heeft geen meerwaarde. Gebruik geen colloïde infuusvloeistoffen, anders dan albumine. Overweeg het gebruik van gebalanceerde kristalloïde infuusvloeistoffen, omdat dit hyperchloremische acidose beperkt. Evalueer het effect van de vloeistoftherapie binnen een uur op basis van klinische parameters.
Lactaat
Meet zo snel mogelijk lactaat en tenminste elke 6 uur, maar niet vaker dan elke 2 uur bij patiënten met (verdenking op) sepsis of septische shock totdat er geen klinische vraag meer is omtrent het geven van vloeistof of het lactaat is genormaliseerd (< 2,0 mmol/l).
Vasopressoren en inotropica
Start bij patiënten met sepsis met persisterende hypotensie na resuscitatie met kristalloïde vloeistof, noradrenaline als eerste keus vasopressor. Voeg niet standaard vasopressine of een vasopressine-analoog toe aan de behandeling. Indien er sprake is van refractaire hypotensie, overweeg om naast noradrenaline te starten met vasopressine(-analogen). Over angiotensine-II is nog geen uitspraak gedaan, maar is inmiddels ook beschikbaar. Als er een indicatie voor inotropie is, gebruik dobutamine of een fosfodiësteraseremmer, er is geen voorkeursmiddel.
Nierfalen en nierfunctievervangende therapie
Geef de voorkeur aan continue nierfunctievervangende therapie bij hemodynamisch instabiele patiënten. Overweeg intermitterende hemodialyse bij sepsispatiënten met een contra-indicatie voor systemische antistolling en waarbij continue nierfunctievervangende therapie met regionale citraatantistolling niet uitvoerbaar is. Start niet direct met nierfunctievervangende therapie bij septische AKI, tenzij er sprake is van levensbedreigende overvulling, hyperkaliëmie of metabole acidose refractair voor conservatieve behandeling. Overweeg nierfunctievervangende therapie indien AKI persisteert ondanks de behandeling van sepsis resulterend in metabole ontregeling en/of ernstige diureticaresistente overvulling. Kies bij nierfunctievervangende therapie bij voorkeur voor regionale antistolling met citraat, tenzij citraat niet adequaat gemetaboliseerd kan worden.
Sedatie en delier
Overweeg dexmedetomidine bij patiënten met sepsis indien een licht sedatieniveau wenselijk is, en neem daarbij de risico’s voor de individuele patiënt in acht. Volg voor een diep sedatieniveau bij patiënten met sepsis de PADIS-richtlijn. Start niet met een antipsychoticum (zoals haloperidol, risperidone, quetiapine of ziprasidone) of met een cholinesterase remmer (zoals rivastigmine) om de duur van een delier te verkorten.
Overweeg in geval van ernstige onrust het kortdurend gebruik van dexmedetomidine en/of een antipsychoticum, en in geval van psychotische verschijnselen (hallucinaties) een antipsychoticum.
Overweeg bij patiënten met sepsis op de IC alleen niet-medicamenteuze maatregelen ter preventie of behandeling van een delier, indien deze geen hoge kosten meebrengen en eenvoudig zijn uit te voeren.
Voeding en mobilisatie
Gebruik algemeen gepubliceerde voedingsrichtlijnen voor IC-patiënten m.b.t. eiwitintake (>1.3 g/kg per dag) en caloriedoelen (o.b.v. meting door indirecte calorimetrie) voor toepassing bij patiënten met sepsis. De voorkeursroute van toediening is enteraal boven parenteraal.
Streef ernaar bij sepsispatiënten op de IC zo vroeg mogelijk te beginnen met mobilisatie en activatie, met inachtneming van de risico’s.
Meer informatie
Voor alle aanbevelingen, overwegingen en onderbouwing met literatuur wordt verwezen naar de volledige richtlijn in de FMS-richtlijnendatabase. De Nederlandse Sepsisrichtlijn is te vinden via de richtlijnendatabase.
Richtlijnen database
De Stichting SepsisNET Nederland gaat zich in de komende tijd nog inspannen om de implementatie van de richtlijn in Nederlandse ziekenhuizen te bevorderen. Informatie over sepsis voor patiënten is beschikbaar via de website van Thuisarts via de volgende links: