Van eigen bodem
Effect van een vroege versus een latere switch van gecontroleerde naar geassisteerde beademing
Inhoud:

    Auteur(s):

    Carmen Reep1, Leo Heunks2

    1Afdeling Intensive Care, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

    2Afdeling Intensive Care, Radboudumc, Radboud Universiteit Nijmegen, Nijmegen

     

    Correspondentie:

    l. heunks - leo.heunks@radboudumc.nl
    ,
    Van eigen bodem

    Effect van een vroege versus een latere switch van gecontroleerde naar geassisteerde beademing

    Achtergrond

    Bij patiënten die invasief beademd worden, is de switch van een gecontroleerde naar een geassisteerde beademingsvorm een cruciaal moment in het ontwennen van de beademing. Echter, het optimale moment voor deze switch is onduidelijk en er bestaat daarom grote praktijkvariatie.

    Doel van de studie

    In deze studie vergeleken we een vroege versus een latere switch van een gecontroleerde naar een geassisteerde beademingsvorm op de tijd tot succesvolle extubatie (primaire uitkomst), mortaliteit en ontslag van de intensive care.

    Design

    We maakten gebruik van data uit de multicenter WEANSAFE studie[1] en pasten een ‘target trial emulation’-methode toe om veelvoorkomende biases in observationele studies te minimaliseren.[2] We includeerden patiënten zodra zij voldeden aan de volgende switchcriteria: nog steeds gecontroleerd beademd na ten minste twee dagen invasieve beademing, geen gebruik van neuromusculaire blokkers, en een PaO2/FiO2 ratio >150 mmHg. We excludeerden patiënten met een ‘niet-reintuberen’ beleid, of als zij waren opgenomen vanwege een niet-traumatische neurologische aandoening, een traumatisch hersenletsel, of als beademing primair bedoeld was voor bovenste luchtweg protectie.

     

    Interventie

    We vergeleken een vroege switch (binnen 1 dag na het voldoen aan de switchcriteria) met een latere switch (na 1 dag). We corrigeerden voor verschillen in PEEP, driving pressure, ademhalingsfrequentie, tidal volume, pH, PaCO2, PaO2/FiO2, cardiovasculaire SOFA-score, sedatieniveau, aantal bedden per arts, en aantal dagen aan de beademing.

     

    Belangrijkste resultaten

    De vroege switchgroep (n=706) werd 4 dagen sneller succesvol geëxtubeerd (figuur 1) en 7 dagen eerder ontslagen van de intensive care dan de latere switchgroep (n=814). Er was geen verschil in mortaliteit. Deze resultaten bleven consistent in verschillende sensitiviteitsanalyses.

     

    Conclusie

    Vroegtijdig switchen van gecontroleerde naar geassisteerde beademingsvorm is geassocieerd met een kortere duur van invasieve beademing en kortere intensive care opnameduur.

     

    Bespreking

     

    Beademing is een levensreddende medische interventie, maar kent ook ernstige nadelen, waaronder deconditionering, risico op infecties, trombose en hoge zorgkosten. Een snelle ontwenning van beademing en extubatie is daarom van belang voor de patiënt en de maatschappij. Een mijlpaal in het beademingstraject is de switch van een gecontroleerde naar een geassisteerde beademingsvorm. Richtlijnen geven hierover geen advies en er bestaat daarom grote praktijkvariatie. Enerzijds kan een vroege switch leiden tot een hoge ademdrive en mogelijk “self-inflicted lung injury”, anderzijds kan een late switch leiden tot een onnodig lange beademingsduur.  Deze studie laat zien dat een vroegere switch leidt tot een kortere beademingsduur en een kortere intensive care opnameduur.

     

    Validiteit

    We hebben de resultaten gevalideerd in verschillende sensitiviteitsanalyses en veelvoorkomende biases in observationele studies geminimaliseerd met een target trial emulation-methode, wat een eerste stap richting causaliteit is. Echter, de mogelijkheid van ongemeten confounders blijft bestaan, waardoor idealiter een RCT nodig is ter validatie.

     

    Betekenis en consequentie

    Onze studie suggereert dat een vroege switch naar een geassisteerde beademingsvorm van voordeel kan zijn voor de patiënt en de maatschappij. Dit heeft belangrijke implicaties. Als een patiënt een PaO2/FiO2 >150mmHg heeft en geen spierverslappers toegediend krijgt, lijkt het veilig om de sedatie te verminderen en te streven naar eigen ademeffortp. Hoewel niet specifiek onderzocht in deze studie, lijkt het op basis van fysiologische gronden van belang de ademeffort van patiënten te monitoren. Dat kan door middel van het teugvolume en de eind-expiratoire occlusiedruk.[3] Indien de occlusiedruk >15cmH2O en de dynamische transpulmonale druk >22cmH2O zijn, moet overwogen worden sedatie te verhogen en eventueel terug te gaan naar een gecontroleerde beademingsvorm.[3] In onze studie had ongeveer 30% van de patiënten een “gefaalde switch”, dat wil zeggen dat na een periode van geassisteerde beademing toch weer gecontroleerde beademing nodig was. We hebben echter geen aanwijzingen dat gefaalde switch nadelige effecten heeft voor de patiënt.

     

    Figuur 1 Gecorrigeerde cumulatieve incidentiecurves van succesvolle extubatie vanaf het moment van voldoen aan de inclusiecriteria voor het vroege en late switchprotocol.

     

    Financieringsbronnen: ZonMw, dossier nummer 50-56300-98-2113, European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society

    Vragen

    Referenties

    [1]        T. Pham et al., “Weaning from mechanical ventilation in intensive care units across 50 countries (WEAN SAFE): a multicentre, prospective, observational cohort study,” Lancet Respir Med, vol. 11, no. 5, pp. 465–476, May 2023, doi: 10.1016/S2213-2600(22)00449-0.

    [2]        M. A. Hernán, W. Wang, and D. E. Leaf, “Target Trial Emulation: A Framework for Causal Inference From Observational Data,” JAMA, vol. 328, no. 24, pp. 2446–2447, Dec. 2022, doi: 10.1001/JAMA.2022.21383.

    [3]        H. J. De Vries et al., “Performance of Noninvasive Airway Occlusion Maneuvers to Assess Lung Stress and Diaphragm Effort in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients,” Anesthesiology, vol. 138, no. 3, pp. 274–288, Mar. 2023, doi: 10.1097/ALN.0000000000004467.