de intensivist

Casus

Een 24-jarige patiënte wordt op de SEH gepresenteerd wegens een auto-intoxicatie. Zij is gevonden door haar ouders nadat zij vier uur voor presentatie een afscheidsbericht naar hen had gestuurd. Naast haar is een leeg doosje amitriptyline gevonden. Zij wordt opgevangen volgens ABCDE-methodiek. Zij is respiratoir en hemodynamisch stabiel zonder ondersteuning, maar somnolent met een E3M6V4 waarbij een adequate anamnese onmogelijk is. Wegens een QRS-duur van 110ms op het ECG wordt gestart met natriumbicarbonaat en een telemetrie indicatie gesteld. U wordt gevraagd om patiënte op te nemen op de IC.

Visitevraag 1: Welke indicaties zijn er voor ECG-monitoring bij intoxicaties?

De nationale richtlijn intoxicaties stelt dat opvang van een geïntoxiceerde patiënt volgens de ABCDE-methodiek gebeurt en dat het voor de risico inschatting essentieel is te achterhalen welke middelen zijn ingenomen, via welke route, in welke hoeveelheid en op welk tijdstip.[1] Bij elk cardiotoxisch of onbekend middel, dient een ECG vervaardigd te worden ter evaluatie van het risico op complicaties (tabel 1). De richtlijn adviseert het ECG tot minimaal 6 uur na inname te blijven herhalen. De consensus is dat na 6 uur de meeste middelen hun maximale concentratie (Cmax) hebben bereikt. Het ECG ná 6 uur vervolgen kan noodzakelijk zijn bij bijvoorbeeld inname van slow release preparaten of een vertraagde maagontlediging. Bij een intoxicatie met QRS-verbredende middelen door natriumkanaalblokkade, zoals tricyclische antidepressiva (TCA), wordt geadviseerd het ECG regelmatig (bv. ieder uur) te herhalen, ook als het eerste ECG geen afwijkingen vertoonde. Patiënten met een telemetrie A indicatie dienen tevens continu ECG gemonitord te worden (tabel 2). In het geval van intoxicaties zijn een QRS>100ms of een verlengd QT-interval (mannen QTc > 450-470ms en vrouwen QTc > 470-480ms) belangrijke en veel voorkomende indicaties.[1] QRS verbreding wordt veroorzaakt door natriumkanaalblokkerende middelen, die de influx van natrium blokkeren en daarmee de depolarisatie in fase 0 van de actiepotentiaal vertragen. De geleiding door het hart wordt hiermee vertraagd. Een verlengd QT-interval wordt veroorzaakt door kaliumkanaalblokkerende middelen die de efflux van kalium tegengaan en hiermee de repolarisatie verlengen. Beide typen middelen zijn in staat de geleiding dusdanig te beïnvloeden dat er levensbedreigende ritmestoornissen op kunnen treden.

Bij het bepalen van het QT-interval is het van belang deze te corrigeren voor de hartfrequentie. Het ECG-apparaat gebruikt hiervoor Bazett’s formule, welke  onbetrouwbaar is bij een bradycardie en een tachycardie waarbij er sprake is van respectievelijk een onderschatting en overschatting van het QTc. In deze situaties is correctie van het QT-interval middels Fridericia of Hodges een beter alternatief.[2] Voor een adequate risico inschatting op het ontwikkelen van complicaties bij een verlengd QT-interval kan het QT-nomogram gebruikt worden (figuur 1).[3]

Belangrijk bij het beoordelen van het ECG is dat er een oud ECG beschikbaar is. Ten aanzien van risico inschatting is verandering in het ECG meer voorspellend dan de absolute waarden. Het is dan ook sterk geadviseerd om bij start van psychofarmaca met potentiële cardiotoxiciteit zoals TCA’s of antipsychotica zoals clozapine een uitgangs-ECG te vervaardigen.[4] Bij patiënten met een afwijkend uitgangs-ECG met bijvoorbeeld een bundeltakblok of restafwijkingen na een myocardinfarct, zijn de QRS-duur en QTc uiteraard lastiger te interpreteren en minder goede voorspellers van het risico op complicaties na een intoxicatie.[2] In geval van een preexistent linkerbundeltakblok geeft bijvoorbeeld het JTc-interval (QT-interval minus QRS duur) een betere inschatting van de repolarisatie en eventuele veranderingen hierin ten opzicht van een oud ECG.[5]

Visitevraag 2: Hoe vaak komen cardiovasculaire complicaties bij intoxicaties voor?

De incidentie van cardiovasculaire complicaties na een intoxicatie bij acuut geïntoxiceerde opgenomen patiënten is 10,7-16,9%.[6] Dit is de incidentie van intoxicaties met farmaceutische middelen in de Amerikaanse situatie, waarbij af te vragen is of deze te extrapoleren is naar de Nederlandse situatie. Een verlengd QT-interval is een bijwerking van meerdere geneesmiddelen (kaliumkanaalblokkerende middelen) en kan ook aangeboren zijn (congenitaal long-QT-syndroom). Derhalve is een verlengd QT-interval een veel voorkomende opname-indicatie bij intoxicaties, echter de ernstige complicaties (Torsade de Pointes, plotse hartdood) zijn zeldzaam. De algemene incidentie van Torsade de Pointes, dat in ventrikelfibrilleren kan overgaan, is rond 0,16% per jaar in een Belgische ziekenhuispopulatie.[7] Een case serie van een Nederlandse IC toonde onder 288 patiënten, met als enige IC-indicatie een verlengd QTc na een intoxicatie, geen cardiovasculaire events behoudens vijf niet levensbedreigende ritmestoornissen.[8] Dit indiceert een behoorlijk aantal onnodige IC opnames en een behoefte tot betere identificatie van hoog risicopatiënten als het gaat om het ontwikkelen van complicaties na een intoxicatie.

Visitevraag 3: Welke risicofactoren zijn er op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties na een intoxicatie? 

In acuut geïntoxiceerde patiënten geeft een QRS>100ms een significant risico op het ontwikkelen van een ventriculaire aritmie, met een incidentie van 14% ten opzichte van 0% bij patiënten met een QRS<100ms.[9] Een verbreed QRS komt  veel voor bij intoxicaties met natriumkanaalblokkerende middelen zoals tricyclische antidepressiva (TCA).

Andere ECG-afwijkingen bij intoxicaties die een verhoogd risico geven op het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties zijn: een verlengd QT-interval, een verlengd QT-dispersie (QTD, het verschil tussen het langste en kortste QT-interval op een ECG), ectopie, een niet-sinusritme en ischemie.[10] Bij een verlengd QT-interval geldt dat hoe langer het interval, hoe groter het risico op aritmie. Er ontbreekt een evident afkappunt als het gaat om risico inschatting, maar een ernstig verlengd QTc (>500ms) geeft een 11 keer hogere odds op het ontwikkelen van complicaties na intoxicaties.[10] Andere risicofactoren op complicaties bij een verlengd QTc zijn elektrolytstoornissen (hypokaliëmie en hypomagnesiëmie), vrouwelijk geslacht, (meerdere) QT-verlengende middelen, long-QT syndroom en een bradycardie.[11] Naast de genoemde ECG-afwijkingen is ook onderliggend structureel hartlijden een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van cardiovasculaire complicaties bij intoxicaties. Een QTc >500ms vormt samen met onderliggend cardiale ziekte en een verlaagd bicarbonaat (<20mEq/L) onderdeel van een predictiemodel voor cardiovasculaire complicaties welke is ontwikkeld op ongeveer 1000 patiënten met een acute intoxicatie. Het zijn onafhankelijke risicofactoren die tezamen in dit predictiemodel een sterk negatief voorspellende waarde hebben. Bij afwezigheid van al deze risicofactoren was de incidentie van cardiovasculaire complicaties 2,7%.[12]

Visitevraag 4: Kunnen cardiovasculaire complicaties voorkomen worden?

Een opname op een bewaakte afdeling met reanimatiefaciliteiten verzekert dat geïntoxiceerde patienten op de juiste plek zijn op het moment dat er een levensbedreigende complicatie optreedt. Daarnaast is het voorkomen van complicaties van een intoxicatie met name gericht op het ingrijpen op de toxicokinetiek. Door verdere absorptie tegen te gaan,  de distributie en het metabolisme te beïnvloeden en de eliminatie te bevorderen waar mogelijk. Afhankelijk van het middel, tijdstip van inname, hoeveelheid en wijze van inname kan hierop ingegrepen worden door bijvoorbeeld actief kool, maagspoeling, alkaliniseren met natriumbicarbonaat of hemodialyse. Het voert te ver om specifieke behandelingen en antidota uit te diepen in dit artikel, voor behandeladvies kunt u het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum raadplegen via www.vergiftinging.info.

Als het gaat om het voorkomen van complicaties bij intoxicatie met kaliumkanaalblokkerende middelen met een verlengd QT-interval is van belang om elektrolytstoornissen te corrigeren, met name hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. Het effect van hoge dosis magnesium in de behandeling van Torsade de Pointes is bewezen en er zijn aanwijzingen dat het profylactisch toedienen van magnesium ook het QT-interval beïnvloedt.[11] Magnesium preventief suppleren naar hoog normale waarden van 1-2mmol/L wordt daarom aanbevolen in geval van hypomagnesiëmie of een hoog risico op Torsade de Pointes.[1]

Met betrekking tot QRS-verbreding bij natriumkanaalblokker-intoxicaties is natriumbicarbonaat de eerste keus in de behandeling van breedcomplextachycardie en hypotensie. In het geval van QRS>100ms worden bolussen gegeven. Hierbij wordt gestreefd naar een pH 7.5-7.55 en/of QRS < 100ms. Bij natriumbicarbonaattherapie moet men beducht zijn op overmatig alkaliniseren, omdat dit kan lijden tot een hypokaliemie en secundaire QT-verlenging.[1]

Visitevraag 5: Wanneer kan de ECG-monitoring veilig gestaakt worden?

Het staken van ECG-monitoring gebeurt bij normalisering van symptomen en ECG (QTc <470-480ms en QRS<100ms), danwel op basis van tijd en farmacokinetiek (geen complicaties en stabiel ritme >6 uur na inname). Maar let wel, bij hoge inname is de farmacokinetiek niet gelijk aan de toxicokinetiek. ECG-monitoring dient in ieder geval tot Cmax, welke meestal na 6 uur bereikt is, gecontinueerd te worden.[1] Echter, de Cmax kan later optreden bij bijvoorbeeld mengintoxicaties, in geval van slow release preparaten, bij een vertraagde maagontlediging bij anticholinerge middelen of bezoar vorming (inname van veel pillen, vaak MGA). Ook de behandeling van de intoxicatie moet in acht genomen worden, zo kan natriumbicarbonaat de kaliumspiegels verlagen met als gevolg een hypokaliëmie met secundaire QTc-verlenging met risico op complicaties.[13] Daarom is het van belang laagdrempelig te overleggen met een klinisch toxicoloog, ziekenhuisapotheker of het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Soms is minder eenduidig of ECG-monitoring gestaakt kan worden. Bijvoorbeeld omdat onbekend is welke middelen zijn ingenomen, of er geen oud ECG ter vergelijking beschikbaar is. Een proof of principle studie heeft om deze reden het continu analyseren van QTc gebruikt om een elektrofysiologische Tmax te bepalen bij patiënten opgenomen met een verlengd QTc na een onbekende intoxicatie. Dit zou additioneel gebruikt kunnen worden om te kijken naar een adequate observatietijd, hoewel de studie zijn limitaties heeft.[14]

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.