de intensivist

Wat zie ik?

Foto van het gebit bij een geïntubeerde patiënt met ernstige gingivahyperplasie van zowel onder- als bovenkaak.

Anamnese

Een 53-jarige man presenteert zich op de spoedeisende hulp nadat hij thuis met een verlaagd bewustzijn is aangetroffen. In de weken hiervoor is patiënt meermaals naar de tandarts geweest met tandvleesklachten, waarvoor pijnstilling en antibiotica.

Beschouwing

Patiënt werd opgenomen op de Intensive Care met multiorgaanfalen en verlaagd bewustzijn (E3M5V2). Laboratoriumonderzoek toont een anemie (Hb 5,0 mmol/l), leukocytose (373 x10⁹/l), trombocyten (233 x10⁹/l), acute nierinsufficiëntie (creatinine 769 µmol/l, ureum 44,2 mmol/l) afwijkende leverchemie met spontaan verlengde stollingstijden (INR 2,0, APTT 49s, PT 20,5s), verhoogd LDH (3794 U/l) en lactaatacidose (11,1 mmol/l). Op de SEH was gestart met ceftriaxon en metronidazol bij verdenking sepsis met onbekend focus. Opvallend was de gingivahyperplasie (figuur 1). Bij opname werd patiënt geïntubeerd en gestart met vasopressie. Spoed leukocytendifferentiatie werd aangevraagd, deze toonde 96% blasten. Er was een hoge verdenking op een acute myeloïde leukemie (AML) met orgaanfalen ten gevolge van leukostase. Er vond overleg plaats met een academisch centrum voor overname behandeling en het verzoek tot starten van leukaferese en chemotherapie. Ondanks maximale interventies verslechterde patiënt en werd besloten de behandeling gericht op herstel te staken. Patiënt is diezelfde avond overleden.

Figuur 1 Foto gebit.

Woekering van tandvlees, gingivahyperplasie, kan een bevinding zijn bij lichamelijk onderzoek van een patiënt met AML.[1]  Accumulatie van leukocyten veroorzaakt het typische beeld en kan klachten geven van mechanische en cosmetische aard.[1] Biopsie van het tandvlees kan richting geven aan diagnostiek wanneer hier atypische (myeloïde) cellen gevonden worden.[2] Aanhoudende dan wel onbegrepen gingivahyperplasie moet zowel bij (huis)arts als tandarts een reden zijn voor nadere diagnostiek of verwijzing naar de tweede lijn. Denk aan een hematologische maligniteit bij een patiënt met orgaanfalen, gingivahyperplasie en leukocytose.

Vraag met spoed een bloedbeeld aan met handmatige leukocytendifferentiatie en consulteer de hematoloog. Hyperleukocytose wordt gedefinieerd als een leukocytengetal > 100 x10⁹. Een symptomatische hyperleukocytose kan gekenmerkt worden door neurologische symptomen en longcomplicaties.[3] Indien aanvullend onderzoek inderdaad een AML bevestigd is aanvullende behandeling noodzakelijk. Bij een asymptomatische hyperleukocytose dient gestart te worden met hydroxycarbamide. Bij een symptomatische hyperleukocytose dient gestart te worden met intensieve chemotherapie om snelle cytoreductie te bewerkstelligen.[4] Daarnaast kan gestart worden met hyperhydratie en dexamethason. Overweeg leukaferese bij darmischemie, priapisme, ernstige neurologische problematiek of bij de start van intensieve chemotherapie bij leukocytose ter preventie van tumorlyse syndroom.[4] De indicatie blijft echter controversieel.[5]

De nabestaanden van de patiënt hebben toestemming gegeven voor publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.