de intensivist

Casus

Een vrouw van 85 jaar wordt gepresenteerd op de spoedeisende hulp (SEH) na een hoogenergetisch trauma. Omstanders hebben gezien hoe zij de macht over het stuur verloor en tegen een lantaarnpaal is gereden, waarna zij kort buiten bewustzijn was. Een snelle beoordeling van deze patiënt geeft de volgende bevindingen; de luchtweg is vrij, de SpO₂ is 93% zonder zuurstoftoediening, ademfrequentie 15/min, de bloeddruk en hartfrequentie wisselen tussen de 150/100 en 60/40mmHg. Op het ECG is wisselende AV-geleiding zichtbaar waarbij er 1:1 geleiding zichtbaar is maar ook episodes van hooggradig AV-blok. Bij lichamelijk onderzoek wordt een claviculafractuur links vastgesteld. Verder zijn er geen traumatische afwijkingen. Tijdens de traumaopvang collabeert mevrouw op basis van een totaal AV-blok zonder escaperitme (figuur 1). Een bolus adrenaline van 10 microgram stabiliseert kortdurend het hartritme.

Figuur 1 ECG ten tijde van collaps
Acuut optredend totaal AV-blok zonder escaperitme

In afwachting van verder beleid wordt een transveneuze ventriculaire pacemakerlead ingebracht op de hartkatheterisatiekamer waarna de pacemaker als volgt wordt ingesteld:

Een aantal uren na binnenkomst op de IC klaagt mevrouw over pijn van het platliggen. Hierop wordt de hoofdsteun wat omhoog gezet waarna onderstaand beeld op de monitor verschijnt. (figuur 2)

Figuur 2 Pacemakerritme
Pacemakerritme na mobilisatie in bed

Vraag
Van welk fenomeen is hier sprake?

Antwoord
Er is sprake van malcapture. Na de vierde spike depolariseert het hart niet. Er is geen qrs-complex zichtbaar. In het kader van de casus is dit een vaker voorkomend probleem. Door houdingsverandering kan de tip van de transveneuze lead in de rechterventrikelapex bewegen waardoor diverse problemen kunnen ontstaan. In dit geval volstond het om de hoofdsteun van het bed iets lager te zetten, en de output van de pacemaker te verhogen naar 5mA.