de intensivist

In De Intensivist beschrijven we in deze serie veelvoorkomende problemen met externe pacing. We behandelen basisprincipes, verschillende modi en troubleshooting.

Casus

Een patiënt van 64 jaar oud wordt opgenomen op de Intensive Care na hartchirurgie. Er is een mitralisklepplastiek uitgevoerd in verband met een ernstige mitralisklepinsufficiëntie. Bij het weanen van de hartlongmachine bleek een bradycardie te bestaan waarvoor ventriculaire pacing is gestart via epicardiale ventriculaire pacemakerleads in de modus VVI. Kort na opname ontstaat een onregelmatig hartritme op de monitor (figuur 1). De hemodynamische parameters van de patiënt verslechteren niet en dus wordt deze verandering geaccepteerd.

Figuur 1 Onregelmatig hartritme na opname op de IC

Deze VVI-pacemaker is als volgt ingesteld:

Vraag:

Een aantal uren na start VVI-pacing treedt onregelmatige pacing op. Is dit normaal pacemakergedrag?

Antwoord:

Het goede antwoord is: Ja. Deze pacemaker is goed ingesteld en synchroniseert op de juiste manier met het intrinsieke hartritme van de patiënt. Zoals in figuur 2 te zien is registreert de pacemaker intrinsieke hartslagen correct en inhibeert pacing op die momenten dat er intrinsieke hartslagen sneller komen dan de pacemakerfrequentie. In het kader van dagelijkse evaluatie van de juiste modus zou op dit moment gekozen kunnen worden voor een tragere back-up frequentie van de pacemaker om het intrinsieke hartritme ,indien stabiel en snel genoeg, voor te laten gaan.

Figuur 2 ECG en electrogram (EGM) van de pacemaker gecombineerd. De pacemaker is ingesteld op 80/min. Zoals uitgelegd in het eerste artikel uit de rubriek wordt dit in pacemakerprogrammering omgerekend naar milliseconden (ms).Het lowerrate interval is dus 750ms (60.000milliseconden per minuut gedeeld door 80). Dat betekent dat na een ventriculaire pacing (VP) of ventriculaire sensing (VS) de pacemaker 750ms wacht of er een intrinsiek qrs-complex wordt gemeten. Zoals zichtbaar in de figuur wordt na de tweede VP binnen dit interval een intrinsiek qrs-complex gemeten, er vindt inhibitie plaats en dit herhaalt zich driemaal waarna de pacemaker weer invalt met pacing. De pacemaker herkent de intrinsieke qrs-complexen dus correct.