de intensivist

Casus

Een patiënt met een totaal AV-blok en een junctional escaperitme heeft een aangesloten ventriculaire pacemaker met de volgende instellingen:

Modus	VVI
Frequentie	70/min
Ventriculaire output	10mA
Ventriculaire sensitiviteit	4mV

In afwachting van implantatie van een definitieve pacemaker ontwikkelt de patiënt koorts zonder duidelijk focus. In afwachting van de verdere analyse wordt besloten de implantatie van de definitieve pacemaker uit te stellen. Tijdens deze periode ontstaan pacemakerproblemen die leiden tot een bradycardie (figuur 1).

Vraag

Welke twee pacemakerproblemen zijn hier zichtbaar?

Antwoord

In deze ritmestrook is een combinatie van twee pacemakerproblemen zichtbaar. Als het stappenplan volgens het HEART acroniem (figuur 2) wordt gevolgd kunnen we de volgende conclusies trekken.

H: Er is geen acute circulatiestilstand omdat er een junctional escaperitme bestaat wat acuut ingrijpen overbodig maakt.

E: Het intrinsieke hartritme is een totaal AV-blok met een junctional escaperitme.

A: In deze stap wordt gezocht naar tekenen van asynchronie tussen pacemaker en intrinsiek hartritme. Duidelijk is dat de 1^e, 3^e, 6^e en 7^e pacemakerspike vlak achter een intrinsiek qrs-complex vallen. Op een plaats waar ze duidelijk niet horen te staan. Er is dus inderdaad sprake van undersensing. De pacemaker heeft de intrinsieke qrs-complexen niet herkend.

R: De vierde stap is om te beoordelen of er onregelmatige pacing plaatsvindt. Dat is hier niet zichtbaar. De aanwezige spikes zijn regulair.

T: De laatste stap beoordeeld of er malcapture is. En dat is eveneens een probleem. Geen van de spikes wordt correct gevolgd door een qrs-complex. De 1^e, 4^een 7^e spike kunnen niet worden gevolgd omdat ze tijdens de repolarisatiefase van het intrinsieke qrs-complex vallen. De overige spikes zouden normaal gesproken wel gevolgd worden door een qrs-complex.

Er is dus sprake van undersensing en malcapture. Deze combinatie wordt bijna altijd veroorzaakt door een connectieprobleem tussen lead en myocard. De pacemaker kan namelijk de intrinsieke complexen niet meten, en is niet in staat voldoende milliampère over te brengen. In deze casus bleek een van de twee leads losgelaten van het myocard.