de intensivist

Het idiopathic systemic capillary leak syndrome (ISCLS) is een zeer zeldzame aandoening waarbij er verhoogde permeabiliteit van capillairen optreedt. Kenmerkend zijn een triade van hypotensie, polyglobulie en hypoalbuminemie. Over behandelopties is weinig bekend, preventieve behandeling met IVIG zou effectief kunnen zijn. Wij beschrijven een casus van een jonge vrouw, die meerdere malen de SEH bezocht vanwege voorbijgaande oedemen, en uiteindelijk overleed aan een diepe hypovolemische shock ten gevolge van ISCLS ondanks intensieve ondersteunende behandeling.

Casusbeschrijving

Het betreft een 31-jarige toeriste die op vakantie was op Curaçao. Enkele maanden daarvoor presenteerde zij zich tweemaal op de Spoedeisende Hulp (SEH) in een Nederlands ziekenhuis met atypische thoracale pijn en voorbijgaande oedemen in het gelaat en de extremiteiten. Deze episodes duurden enkele dagen en herstelden spontaan, met vermoeidheid als restklacht.

Tijdens het eerste SEH bezoek werden longembolieën, hartfalen en nefrotisch syndroom uitgesloten. Tijdens het tweede SEH bezoek presenteerde patiënte zich met dezelfde klachten en een polyglobulie. Patiënte werd poliklinisch vervolgd. De laboratoriumresultaten op de polikliniek maakten systemische mastocytose, polycythaemia vera en hereditair angio-oedeem minder waarschijnlijk (tabel 1).

Kort na het polibezoek bezocht patiënte Curaçao. Op de dag van het SEH-bezoek leverde zij veel inspanning tijdens het beklimmen van de Christoffelberg, maar moest net voor de top omkeren wegens ontstaan van oedemen in beide benen en algehele malaise. Later ontstonden klachten van misselijkheid, braken en diarree. ‘s Avonds werd zij op de SEH gezien met een hypovolemische shock met uitgebreid oedeem in beide benen. Opnieuw was er een polyglobulie, nu met een hypoalbuminemie, positieve influenza B PCR en een laag C-reactief proteïne (CRP). Toxicologische screening was negatief. Patiënte ging in korte tijd hemodynamisch achteruit, waarbij zij gereanimeerd werd op basis van polsloze elektrische activiteit. Na drie blokken reanimeren trad herstel van circulatie op en werd patiënte opgenomen op de intensive care (IC).

De cardiac output reageerde initieel positief op vloeistofresuscitatie, echter waren snel hoge doseringen noradrenaline en later ook adrenaline nodig, bij gebrek aan een vasopressine-analoog. Volumeresuscitatie bestond uit 17 liter NaCl 0,9% en albumine. Bij gebrek aan invasieve cardiac output monitoring werd gevaren op bloeddruk en urineproductie om adequate vloeistofresuscitatie na te streven. Ondertussen breidde het oedeem uit naar het gehele lichaam. Transthoracale echocardiografie toonde behoudens een hyperdynamische linkerventrikel geen afwijkingen. Vanwege presentatie met misselijkheid en braken werd een abdominale sepsis behandeld met antbiotica, vervolgens werd meningitis antibiotisch meegedekt bij de indruk van meningeale prikkeling. Bij negatieve kweken en een laag CRP werd sepsis later minder waarschijnlijk geacht. Op dag twee ontstond acuut nier- en leverfalen en diffuse intravasale stolling (DIS). Hoge doseringen noradrenaline en adrenaline met ruime vloeistofresuscitatie bleven noodzakelijk. Bij metabole complicaties werd gestart met Sustained Low-Efficiency Dialysis (SLED). Er werd overlegd met het Erasmus MC en Amsterdam UMC waarbij de diagnose ISCLS het meest waarschijnlijk was. Overige auto-immuunaandoeningen werden op basis van de kliniek en biochemie minder waarschijnlijk geacht (tabel 1). Het C4 was verlaagd, maar de klinische betekenis hiervan is onbekend. Een recente CT-scan zonder pathologische lymfadenopathie maakte de ziekte van Castleman minder waarschijnlijk. Voor verdere diagnostiek was patiënte te instabiel. Behandeling werd derhalve gericht op hyperinflammatie en ISCLS, waarbij werd gestart met hoog-gedoseerde corticosteroïden, IVIG en tocilizumab. Vanwege hemodynamische instabiliteit werd gekozen voor plasmatransfusie in plaats van plasmaferese.

Patiënte ontwikkelde rhabdomyolyse op basis van een compartimentsyndroom door forse oedemen in beide benen. Een fasciotomie volgde, met nadien een reperfusie syndroom in combinatie met hemorragische shock bij DIS, waardoor het klinische beeld verder verslechterde. Er werd getransfundeerd en getracht de stolling te corrigeren, echter overleed patiënte 60 uur na presentatie aan refractaire hypovolemische en distributieve shock. Post mortem kon M-proteïne niet worden nabepaald.

Capillary leak syndrome

Wereldwijd zijn 260 casussen beschreven van ISCLS, een zeldzame, ernstige aandoening waarbij er verhoogde permeabiliteit van de capillairen optreedt. Dit leidt tot lekkage, met verlies van intravasculair vocht en eiwitten in de interstitiële ruimte. Cellen blijven intravasaal achter, wat resulteert in elevatie van leukocyten-, erytrocyten- en trombocyten-aantallen. De frequentie van aanvallen wisselt van één aanval in een leven tot enkele per jaar.[1,2]

Aanvallen van ISCLS bestaan uit drie fasen, (1) de prodromale fase, met oedemen, misselijkheid en vermoeidheid, (2) de extravasatie fase, met de kenmerkende triade van hypotensie, polyglobulie en hypoalbuminemie, waarbij een diepe hypovolemische shock kan ontstaan met snelle vorming van oedeem, en (3) de herstelfase, die na enkele dagen optreedt.[2-4]

De pathofysiologie van ISCLS is onduidelijk. Mogelijke triggers zijn auto-immuunaandoeningen, virale- en medicamenteuze oorzaken maar ook excessieve fysieke inspanning wordt genoemd.[1,2]

De hypothese is dat verschillende inflammatoire factoren (o.a. VEGF, angiopoietine 2, hypercytokinemie) zorgen voor tijdelijke aantasting van de permeabiliteit van capillairen.[5,6] Er lijkt een associatie te zijn met monoclonale gammopathie, vooral IgG kappa.[2,7]

Behandeling

Omdat er weinig literatuur beschikbaar is, zijn er geen duidelijke behandeladviezen bekend. Behandeling bestaat voornamelijk uit vloeistofresuscitatie. Albumine-suppletie lijkt niet effectief, wegens persisterend albumineverlies. Vasopressie lijkt weinig effectief, gezien een verhoogde permeabiliteit met intravasale ondervulling het onderliggende probleem is. Overige behandelingen die worden beschreven zijn toedienen van steroïden en IVIG.[1] Mogelijk kunnen opvlammingen van ISCLS voorkomen worden door maandelijkse IVIG toedieningen.[8]

Complicaties

De meest voorkomende complicatie van ISCLS is acute nierinsufficiëntie veroorzaakt door intravasculaire ondervulling met als gevolg acute tubulusnecrose. Door perifeer oedeem kan een compartimentsyndroom en rhabdomyolyse ontstaan. Bij herstel van de capillaire permeabiliteit ontstaat door volume-overload vaak cardiogeen pulmonair oedeem, in tegenstelling tot het non-cardiogene oedeem in de extravasiefase.[1]

Conclusie

Capillary leak syndrome is een zeer zeldzame aandoening, gekenmerkt door verhoogde permeabiliteit van capillairen die uiteindelijk kan leiden tot een diepe hypovolemische shock met fatale afloop. Terugkijkend op onze casus waren er al episoden passend bij milde ISCLS in Nederland. Onze hypothese is dat deze fataal afgelopen episode mogelijk geluxeerd is door zowel influenza B-infectie als excessieve inspanning. Deze casus illustreert het cruciale belang van vroege herkenning en diagnostiek bij verdenking op ISCLS, evenals het laagdrempelig inzetten van IVIG-behandeling. Meer onderzoek voor de optimale therapeutische strategie is noodzakelijk.

De nabestaanden van de patiënt hebben toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.