de intensivist

Wie: Floor van Baarle

Wat: Trombocytentransfusie bij ernstig zieke patiënten

Waar: Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam

Begeleiding: prof. dr. Alexander Vlaar, prof. dr. Bart Biemond, dr. ing. Charissa van den Brom

Floor van Baarle promoveerde 18 januari op trombocytentransfusies bij ernstig zieke patiënten. Van Baarle: “Trombocytentransfusies gaan, ondanks de toegenomen veiligheid, nog regelmatig gepaard met transfusiereacties, van milde huiduitslag tot ernstige transfusie gerelateerde acute longschade (TRALI). Intensive care patiënten zijn met name gevoelig voor ernstige transfusiereacties. Bij veel indicaties is het bewijs vóór het toedienen van trombocytentransfusies flinterdun, zo ook bij profylactische trombocytentransfusies voorafgaand aan plaatsing van een centrale lijn. In dit proefschrift hebben we onderzocht of een profylactische transfusie voor centrale lijnplaatsing bij een ernstige trombopenie veilig achterwege kan blijven. Dit hebben we onderzocht in intensive care patiënten en patiënten opgenomen op de afdeling hematologie, allen met een trombocytengetal tussen 10 en 50 x 10⁹/L.

Tegen de non-inferiority-hypothese in zagen we meer bloedingen in de groep die geen profylactische trombocytentransfusie ontving. Maar, het achterwege laten van die transfusie was kosteneffectief, ook als de kosten voor bloedingen werden meegewogen. Het is dus de vraag of het zinnig is om aan alle patiënten met minder dan 50 x 10⁹ /L trombocyten een profylactische trombocytentranfusie te geven voor het plaatsen van een centrale lijn. Bovendien zagen we verschillen in bloedingsincidentie tussen verschillende typen patiënten en verschillende typen centrale lijnen. In ons retrospectief cohortonderzoek zagen we daarnaast dat het hebben van verlengde stollingstijden bovenop een ernstige trombocytopenie niet tot een hoger bloedingsrisico leidde bij centrale lijnplaatsing op de intensive care.

Belangrijk is hierbij dat gerapporteerde bloedingsincidenties erg blijken af te hangen van de gekozen methodologie, waarschijnlijk meer dan van patiëntkarakteristieken. In een systematic review analyseerden we de beoordelingsmethoden in eerdere onderzoeken naar postprocedureel bloedingsrisico na verschillende kleine invasieve ingrepen. Het viel ons op dat in vrijwel ieder artikel een andere definitie van (ernstige) bloeding werd gebruikt. Bovendien zagen we dat de bloedingsincidenties sterk verschilden tussen onderzoeken, ook als daarin dezelfde soort patiënten dezelfde ingreep ondergingen. We hebben deze bevinding bevestigd door data te vergelijken uit onze prospectieve trial en retrospectief cohortonderzoek, waarin we dezelfde definitie van bloeding hebben gebruikt. We vergeleken data van patiënten die we in beide onderzoeken hadden geïncludeerd. Hieruit bleek dat retrospectief data verzamelen tot een lagere bloedingsincidentie leidt dan prospectieve dataverzameling, en dat dit met name geldt voor de minder ernstige bloedingen. Dit was nog nooit eerder beschreven en is belangrijk voor het ontwerpen en interpreteren van onderzoek.

Behalve klinisch onderzoek naar bloedingen hebben we ook translationeel onderzoek gedaan naar de oorzaken van TRALI, waaronder schade aan de trombocyten tijdens opslag. Het risico op TRALI is groter bij patiënten met een geactiveerd immuunsysteem en om dit te modelleren hebben we lipopolysaccharide (LPS) toegediend aan gezonde proefpersonen, om zo een gecontroleerde inflammatoire reactie uit te lokken. LPS toediening leidt binnen één à twee uur tot klachten als koorts, tachycardie en verlaging van de bloeddruk, en zorgt voor een toename in onder andere neutrofielen, IL-6 en TNF. De proefpersonen kregen na LPS ook een autologe transfusie van kort of lang opgeslagen trombocyten, en zes uur later ondergingen zij een bronchoalveolaire lavage. We zagen daarbij geen verschil in neutrofielinflux en eiwitlekkage.

Hoewel ik mijn promotietraject in ging met het doel onderzoekservaring op te doen op een intensive care, ben ik de afgelopen vijf jaar ook gegrepen door de wondere wereld van de trombocyt. Dat komt vooral door het labwerk en het werk met de gezonde proefpersonen. Die onderzoeken gaven echt de gelegenheid om dieper in de biologie te duiken. Het voelde als dokter in het begin nog wat onwennig om de pipet te hanteren, maar gelukkig waren er veel analisten en biomedici om de kunst bij af te kijken. In mijn klinische onderzoeken was ik meer een projectmanager en motivator. Een multicenter RCT is een project van de lange adem, waarbij goed en frequent contact met de lokale onderzoekers het allerbelangrijkst is. Het spannende van zo’n groot onderzoek is dat er helemaal op het einde, na jaren data verzamelen, één antwoord uitkomt. In ons geval was dat een antwoord dat we van tevoren niet hadden verwacht. Maar juist dat is ook wat wetenschap zo leuk maakt.”