de intensivist

Samenvatting

Een 22-jarige patiënte presenteert zich met spraak- en slikklachten en krachtverlies van de rechterhand. Zij is onlangs gediagnosticeerd met morbus Graves. Beeldvorming toont ischemie van beide frontaalkwabben. Aanvankelijk worden de klachten geweten aan haar psychiatrische voorgeschiedenis. Uiteindelijk worden de klachten verklaard door een moyamoya-syndroom met fibromusculaire dysplasie van de carotiden, leidend tot cerebrale ischemie. Gezien het acute beloop was er geen sprake van de klassieke rookpluim.

Introductie

Moyamoya is een vasculopathie die wordt gekenmerkt door een progressieve vernauwing van de carotiden. Dit leidt tot een compensatoire vorming van collaterale bloedvaten in de hersenen, die bij angiografie van de cerebrale bloedvaten een beeld toont dat vergelijkbaar is met een rookpluim. Deze radiografische bevindingen werden in de jaren zestig voor het eerst beschreven in Japan.^[1,2] ‘Moyamoya’ is dan ook Japans voor ‘rookpluim’.

Bij deze vasculopathie wordt er onderscheid gemaakt tussen moyamoya-ziekte en -syndroom. Bij de ziekte hebben patiënten geen onderliggende risicofactoren en is er derhalve sprake van een primair ziekteproces dat beide carotiden aandoet. Men spreekt van het -syndroom in aanwezigheid van bekende risicofactoren waarbij er secundair een occlusie van de arteria carotis interna opspeelt, zoals onder andere bij radiotherapie, sikkelcelziekte en het syndroom van Down.^[3,4]

Ofschoon de ziekte in Japan een incidentie heeft van 0,35 tot 0,94 per 100.000, betreft dit in westerse landen zoals de Verenigde Staten en Denemarken respectievelijk slechts 0,05 tot 0,17 en 0,07 per 100.000.^[5,6]

Casus

Een 22-jarige patiënte werd opgenomen in verband met spraak- en slikklachten sinds twee weken en bij aanmelding krachtverlies van de rechterhand. Zij was zeer recent gediagnosticeerd met hyperthyreoïdie in het kader van de ziekte van Graves. Verder was ze bekend met Attention Deficit Hyperactivity Disorder, obsessieve-compulsieve stoornis, tics en dwang- en angststoornissen. Neurologisch onderzoek toonde afwezige motoriek van het palatum molle, verklarend voor de hypernasale spraak, en een voetzoolreflex volgens Babinski beiderzijds suggestief voor een letsel aan de piramidebanen. CT- en MRI-cerebrum lieten een beeld passend bij ischemie van beide frontaalkwabben zien. Liquorpunctie toonde geen bijzonderheden.

Vanwege de differentiaaldiagnose ischemische beroerte werd clopidogrel gestart, de hyperthyreoïdie werd reeds behandeld met propranolol en thiamazol.

Bij de differentiaaldiagnose van stroke in the young in verschillende cerebrale stroomgebieden werd gedacht aan verscheidene auto-inflammatoire ziektebeelden zoals bijvoorbeeld vasculitis of een anti-fosfolipidensyndroom. Dientengevolge werd zij overgeplaatst naar ons academisch centrum voor verdere diagnostiek en beleid.

Magnetische resonantie angiografie (MRA) toonde toename van de ischemie van beide hemisferen. Er was sprake van stenoses rond beide carotistoppen en de A1- en proximale M1-segmenten, passend bij een vasculopathie (figuren 1 en 2). Ondanks behandeling met methylprednison ontwikkelde patiënte nieuwe symptomen. Tachycardie en zweten werden aanvankelijk geweten aan een exacerbatie van de angststoornis. Toen de patiënte koorts tot 40ºC, hoofdpijn en visusklachten ontwikkelde en het bewustzijn afnam naar E2M4V2, werd een nieuwe CT-cerebrum verricht. De ischemische zones bleven ongewijzigd, de diffuus onregelmatige vulling van de carotiden, A1 en M1 bleek progressief.

De ontregeling was het meest passend bij een thyreotoxische crise, na toediening van contrastvloeistof voor het eerste CT-onderzoek van de hersenen, ook bekend als het Jod-Basedow-fenomeen. De crise werd behandeld met het ophogen van propranolol en propylthiouracil, maar desondanks verslechterde het bewustzijn van de patiënte aanzienlijk en daalde tot E1M2V1 met wegvallen van luchtwegreflexen waarvoor een opname op de intensive care met intubatie geïndiceerd was.

In de 72 uur nadien werd plasmaferese verricht vanwege de differentiaaldiagnose van vasculitis. Zowel Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI)- als T3-waardes daalden daarbij. Uitgebreide infectiologische diagnostiek werd ingezet, en een huidbiopt kon geen intravasculair T-cellymfoom aantonen. Een PET-CT-onderzoek toonde geen verhoogde metabole vasculaire activiteit, hetzij na vijf dagen behandeling met steroïden. Een nieuwe MRA toonde toename van vaatocclusies van het M1-segment; aankleuring van de A1- en A2-segmenten bleef uit. Verder was er uitbreiding van ischemie in het anterieure stroomgebied met betrokkenheid van delen van de basale kernen.

Kort na deze beeldvorming deed zich een Cushing-reflex voor en trad diabetes insipidus op. Ondanks optimale medicamenteuze behandeling kwam de patiënte te overlijden ten gevolge van cerebrale inklemming. Tussen opname in het ziekenhuis en overlijden zaten twaalf dagen.

Post mortem kwamen uitslagen van andere onderzoeken binnen; infectieuze of auto-immuunaandoeningen werden niet aangetoond. Bij obductie werd er een uitgebreide papillaire hyperplasie van de schildklier gevonden, passend bij de ziekte van Graves. Schedelobductie toonde afwijkende bloedvaten met een wisselende mate van vernauwing van het lumen op basis van graduele fibromusculaire dysplasie. Beide arteriae anteriores inclusief de communicans anterior en media waren volledig geoccludeerd. Dit beeld past bij de diagnose moyamoya (figuur 3).

Bespreking

Moyamoya wordt veelal beschreven als een chronische cerebrovasculaire aandoening waarbij op beeldvorming collateraalvorming gezien wordt.^[1] Pathofysiologisch speelt vaatocclusie ten gevolge van hyperplasie van het gladde spierweefsel in de vaatwand van de grootste vaten van de cirkel van Willis de voornaamste rol.^[7]

Deze casus beschrijft een acuut beloop waarbij er op beeldvorming geen klassieke rookpluim werd gezien. Het atypische beloop van deze acute moyamoya liet derhalve een brede differentiaaldiagnose over voor een jonge patiënte met ischemie van de hersenen.

Hoewel er andere subacute, atypische neurologische presentaties beschreven zijn, is een acuut beloop zonder collateraalvorming niet eerder gepubliceerd.^{[8,9,10,11,12]}

Moyamoya is regelmatig beschreven in combinatie met de ziekte van Graves.^[13] Er lijkt met name een associatie tussen ischemische moyamoya en de aanwezigheid van anti-thyroperoxidase antilichamen (anti-TPO) te bestaan, hetgeen in deze casus niet aan de orde was.^[14] Wél was het TSI sterk verhoogd. TSI stimuleert de TSH-receptor die in velerlei weefsels buiten de schildklier wordt gevonden, zoals de bloedvaten, waar angiogenese en proliferatie van het gladde spierweefsel kunnen optreden.^[15] Hypothesevormend zou overwogen kunnen worden dat stimulatie van de TSH-receptor ter plaatse van de cerebrale bloedvaten wellicht kan leiden tot snelle fatale hyperplasie aldaar. Helaas hebben wij geen mogelijkheid gevonden deze hypothese te toetsen middels TSH-receptorkleuringen.

Wij nodigen lezers uit, die beschikken over pathologisch anatomische mogelijkheden om TSH-receptor kleuringen te doen op postmortaal weefsel, om contact te zoeken.

Bij jonge patiënten met hersenischemie, al dan niet bekend met schildklierlijden, dient moyamoya overwogen te worden.

 

De wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt hebben toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.