Gepersonaliseerde behandeling van Acute Respiratory Distress Syndrome
Gepersonaliseerde behandeling van Acute Respiratory Distress Syndrome
Wie: Philip van der Zee
Wat: Gepersonaliseerde behandeling van ARDS
Waar: Intensive care, Erasmus Medisch Centrum
Begeleiding: prof. Diederik Gommers en dr. Henrik Endeman
Op 12 oktober promoveerde Philip van der Zee aan het Erasmus Medisch Centrum op onderzoek naar de behandeling van patiënten met Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Van der Zee: ‘ARDS wordt al ruim vijftig jaar onderzocht, maar er zijn weinig interventies die aantoonbaar de uitkomsten van patiënten met ARDS kunnen verbeteren. Eén van de verklaringen hiervoor is dat ARDS een heterogeen ziektebeeld is. Patiënten verschillen van elkaar, maar de behandeling is gestandaardiseerd. Hierdoor kan het voorkomen dat sommige patiënten een positief behandeleffect ervaren en andere patiënten een negatief behandeleffect. Onder de streep is het gemiddelde effect nul en lijkt behandeling geen effect te hebben. Toch waren er wel degelijk patiënten die baat hadden bij de behandeling. We moeten op zoek naar de karakteristieken van de patiënten bij wie we een positief behandeleffect verwachten.’ In dit proefschrift heeft Van der Zee onderzocht hoe de behandeling van ARDS kan worden gepersonaliseerd op basis van biomarkers en op basis van rekruteerbaarheid.
De resultaten die de onderzoekers het meeste hebben verrast kwamen voort uit onderzoek dat is verricht bij de eerste patiënten met COVID-19 in Nederland. Met behulp van elektrische impedantie tomografie (EIT) kon de luchthoudendheid van de longen worden beoordeeld tijdens verschillende PEEP-stappen. Met EIT is het mogelijk om bij verschillende beademingsdrukken alveolaire overdistentie en alveolaire collaps te kwantificeren. De onderzoekers hebben de aanname gedaan dat zowel alveolaire overdistentie als collaps even schadelijk zijn en stelden de PEEP in op het niveau waarbij beide zo laag mogelijk waren. Ze vergeleken de optimale PEEP volgens EIT met de PEEP volgens de ARDS-net PEEP-FiO2-tabel en vonden dat in 31% van de patiënten de PEEP lager werd ingesteld en dat in 32% van de patiënten de PEEP hoger werd ingesteld. Patiënten met lagere PEEP hadden een lager BMI en vaker longembolieën.
Van der Zee is het meest trots op de secundaire analyse van twee trials waarin patiënten met een pneumonie werden behandeld met corticosteroïden of placebo. Hij ging uit van de hypothese dat een deel van de patiënten een positief behandeleffect had en een deel geen behandeleffect, maar wel last kon ondervinden van de bijwerkingen. Zij identificeerden twee subgroepen, de ene groep liet zich omschrijven als ‘hyperinflammatoir’ en de andere als ‘hypoinflammatoir’. De hyperinflammatoire patiënten waren zieker, belandden vaker op de IC en kwamen vaker te overlijden. Er was een voorzichtig signaal dat corticosteroïden een positief effect op de opnameduur zouden kunnen hebben in de hyperinflammatoire patiënten. Inmiddels is data verzameld van meerdere trials die patiënten met een pneumonie includeerden. Er wordt geanalyseerd of er in subgroepen, zoals patiënten met een hyperinflammatoir profiel, een associatie is tussen de behandeling met corticosteroïden en de mortaliteit.
Van der Zee concludeert dat in nagenoeg elke IC-studie het risico bestaat op een heterogeen behandeleffect, door een mix van patiënten die wel en niet gevoelig zijn voor de behandeling. Het is aan ons om op zoek te gaan naar de patiënten waarin de behandeling wél effectief is en de inclusiecriteria hierop af te stemmen. Op basis van patiëntkarakteristieken zouden we het behandeleffect kunnen voorspellen om zodoende slechts een deel van de patiënten aan een behandeling bloot te stellen. Nog mooier zou het zijn om het effect van behandeling direct te kunnen vaststellen en zo nodig bij te sturen, zoals bij beademing en EIT.
Stelling: Beademing is eenvoudig: draai een knopje naar rechts, als de patiënt verbetert, dan draai je verder, als de patiënt niet verbetert, dan draai je terug.