de intensivist

Samenvatting

Slangenbeten zijn zeldzaam in Nederland, maar kunnen potentieel fataal zijn. Naast intensieve monitoring en symptomatische behandeling kan toediening van een antidotum geïndiceerd zijn. Dit brengt echter ook risico’s met zich mee, in het bijzonder anafylaxie. Wij beschrijven een casus van een giftige slangenbeet waarbij de afweging voor toediening van het antidotum in overleg met de toxicoloog, ziekenhuisapotheker en betrokken artsen gemaakt werd.

Inleiding

Hoewel slangenbeten in Nederland zeldzaam zijn, kunnen ze ernstig en zelfs fataal verlopen. Landelijke incidentiecijfers van beten ontbreken, maar historisch onderzoek toont slechts dertien dodelijke adderbeten in Nederland tussen 1800-2012.[1] Wereldwijd komen geschat jaarlijks 2.7 miljoen toxische slangenbeten voor, waarvan 5% dodelijk afloopt.[2] Er wordt gedifferentieerd tussen natte en droge beten (respectievelijk met en zonder gifinjectie). Klachten kunnen variëren van lokale zwelling, roodheid en pijn tot systemische symptomen ten gevolge van het neurotoxische of hematotoxische slangengif (tabel 1).[3]

Tabel 1 Classificatie van ernst van een intoxicatie volgens het Taiwanese National Poisons Information Centre
bron: website Nederlands Vergiftigingen Informatie Centrum (https://nvic.umcutrecht.nl)

Behandeling kan, naast symptomatische ondersteuning, bestaan uit het toedienen van een antidotum, dat bestaat uit gepurificeerde IgG-antilichamen uit met het gif geïnjecteerde dieren.[2] Toediening van antidotum kan leiden tot anafylaxie en indicaties voor toediening zijn niet duidelijk omschreven.[4,5] In Nederland kan te allen tijde contact worden opgenomen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) voor advies en ondersteuning bij dergelijke vraagstukken. Wij beschrijven een casus van een giftige slangenbeet waarbij patiënt door efficiënte samenwerking van IC-artsen, ziekenhuisapotheker en toxicoloog weloverwogen, tijdig en adequaat behandeld kon worden.

Case report

Een 23-jarige man bezocht de Spoedeisende Hulp (SEH) met forse zwelling van zijn linkerhand nadat hij een halfuur eerder door zijn slang was gebeten. Beetwonden waren zichtbaar en op de SEH nam de zwelling in enkele uren toe tot aan de schouder waarbij hij zeer pijnlijk was, vooral bij palpatie (figuur 1, panel A). De sensomotoriek was intact en distale pulsaties waren goed voelbaar, waarmee een compartimentsyndroom werd uitgesloten. Respiratoir, circulatoir en neurologisch was patiënt stabiel, behoudens angst om zijn vingers te verliezen. Een boostertetanusvaccinatie werd toegediend.

Figuur 1 Beetwond en duidelijke zwelling van linkerhand t.o.v rechterhand, ten tijde van SEH-presensatie (panel A) ; fors haematoom linkeronder- en bovenarm (panel B). Afgedrukt met toestemming van belanghebbenden.

Het NVIC verwees in eerste instantie door naar een slangenkenner van Reptielenzoo “Serpo”. Aan de hand van een foto die patiënt mee had, werd de betreffende slang geïdentificeerd als Trimeresurus species (Aziatische lanspuntslang, figuur 2, panel A). Volgens het NVIC staan bij dit slangengeslacht vooral stollingsstoornissen op de voorgrond en is er een specifiek antidotum voor beschikbaar.

Figuur 2 De betrokken Aziatische lanspuntslang (panel A) ; het antidotum ‘green pit viper antivenin’ met Thaise bijsluiter (panel B).

De stollingswaarden werden bepaald op de SEH en na 4, 6, 9, 14, 20 en 25 uur (tabel 2); daarin vielen een dalend fibrinogeen en trombocytenaantal, een mild verhoogde protrombinetijd en stijgend D-dimeer op. Met de ziekenhuisapotheker en het NVIC werd overlegd over de indicaties voor toediening van antidotum. Gezien de verslechterende stollingswaarden met een onvoorspelbaar verder beloop werd besloten het antidotum te bestellen, dat met een spoedkoerier vanuit het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) werd geleverd. Het antidotum betrof een equine immunoglobuline gericht tegen de Trimeresurus albolabris (Witlip Bamboeadder, figuur 2, panel B). De ziekenhuisapotheker gaf, in afwezigheid van een duidelijke instructie in de bijsluiter, advies over het voor toediening gereedmaken waarbij hij gebruikmaakte van de richtlijn van de World Health Organization (WHO).[6] Het antidotum werd 10 uur na de beet toegediend, onder continue hemodynamische bewaking en met noodmedicatie achter de hand gezien het risico op anafylaxie. Er traden geen complicaties op.

Laboratoriumuitslagen vanaf SEH-presentatie (T = 0) en vervolgens tijdens IC-opname. Op T = 6 uur werd besloten het antidotum te bestellen (vanwege progressieve trombocytopenie, stagneren fibrinogeen en toename D-dimeer), het antidotum werd uiteindelijk op T = 10 uur toegediend.

Een dag later ontwikkelde patiënt een fors progressief hematoom aan de linkerbovenarm (figuur 1, panel B) en het D-dimeer steeg door. Een echo sloot een diep veneuze trombose uit. Patiënt werd met duidelijke terugbelinstructies ontslagen naar huis.

Bespreking

Deze casus toont het belang van efficiënte samenwerking tussen artsen, ziekenhuisapothekers en ondersteunende instanties bij een slangenbeet. Snelle en correcte identificatie van de slang is cruciaal voor het bestellen en toedienen van het juiste antidotum.

Het NVIC biedt online uitgebreide informatie over de achtergrond, diagnostiek en behandeling bij slangenbeten.[5] Het stelt dat antidotum altijd noodzakelijk is bij matige tot ernstige intoxicaties. Het blijft echter relatief onduidelijk bij welke kliniek en/of laboratoriumwaarden dat is. Duidelijke indicatiestelling is wel degelijk van belang, omdat de keerzijde van antidotumtoediening het risico op anafylaxie is. De incidentie daarvan is dosis- en antidotumafhankelijk en loopt flink uiteen van <1% tot >80%.[5,6] De geschatte tijdsduur tot verbetering van de stollingsfactoren is 4-6 uur en het normaliseren van het fibrinogeen duurt minstens 24 uur.[5] Achteraf, mede gezien het uiteindelijke beloop van de stollingswaarden, is het de vraag of antidotumtoediening in deze casus nodig is geweest.

Het NVIC adviseert als startdosis drie ampullen toe te dienen en dit bij onvoldoende effect na zes uur te herhalen.[5] Wij ontvingen in deze casus echter slechts twee ampullen. Bovendien bleek het antidotum uit Thailand afkomstig en ondanks de bijsluiter in Thais en Engels ontbrak een duidelijke instructie voor de bereiding ervan. Een Nederlandse instructie zou vertraging in toediening kunnen voorkomen. Het antidotum is ook kostbaar (prijzen variëren van enkele honderden tot vele duizenden euro’s afhankelijk van type slang en antidotum), volgens de WHO als gevolg van de lage vraag en dus beperkte productie bij wereldwijd forse onderrapportage van giftige slangenbeten.[7] Logistieke betrokkenheid van de ziekenhuisapotheker is daarom óók belangrijk om de cold-chain te waarborgen en het retour sturen naar het NVIC mogelijk te maken.

Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) publiceerde eerder een casus van een adderbeet in Nederland door de Vipera berus, de enige giftige slang in Nederland.[8] Bij toediening van antidotum tegen deze adder treedt in slechts 0.003% van de gevallen anafylaxie op, laat een systematic review zien.[9] Ondanks dit lage percentage adviseren de auteurs terughoudend te zijn met toedienen van het antidotum, wat in lijn is met het protocol adderbeet van het Reptielen Amfibieën Vissen Onderzoek Nederland.[10]

Concluderend is een giftige slangenbeet in Nederland zeldzaam, maar potentieel levensbedreigend. Snel handelen, juiste identificatie van de slang en goede samenwerking tussen zorgverleners leidt tot adequate behandeling en een grotere kans op een goede afloop. Antidotumtoediening kan noodzakelijk zijn maar kent ook risico’s, met name anafylaxie. Een toxicoloog van het NVIC kan te alle tijden geraadpleegd worden voor advies en ondersteuning.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.