de intensivist

Casus

Een 33-jarige vrouw presenteerde zich met buikpijn en een opgezette buik op de eerste hulp. Patiënte had een blanco voorgeschiedenis. Aanwezige relevante risicofactoren waren roken en het gebruik van anticonceptie. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bolle buik met shifting dullness, in het lab waren verhoogde transaminasen aanwezig en een echo van de buik liet ascites zien evenals niet doorgankelijke levervenen.

Er werd gestart met een therapeutische dosering laag moleculair gewicht heparine, furosemide en spironolacton. Er ontstond progressief leverfalen met multiorgaanfalen waarbij er ondersteuning door middel van continue venoveneuze hemofiltratie en vasopressie noodzakelijk was. Er werd een Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS) geplaatst wat resulteerde in een goede klinische verbetering. Een levertransplantatie bleek gedurende het beloop niet nodig. Na aanvullend onderzoek bleek er sprake te zijn van een polycythaemia vera op basis van een JAK 2-mutatie.

Visitevraag 1

Hoe kenmerkt zich de klinische presentatie van een Budd Chiari-syndroom?

Het Budd Chiari-syndroom is een zeldzame aandoening (life time prevalentie van 1 op de miljoen mensen)^[1] die voor het eerst beschreven en getypeerd is door de Britse internist George Budd (1845) en de Oostenrijkse patholoog Hans Chairi (1899). Het syndroom ontstaat als er een occlusie ontstaat van de vena hepaticae die de veneuze afvloed van de lever waarborgen. De lever heeft een drietal levervenen en als er twee of meer geoccludeerd raken, ontstaat het klinisch beeld van het Budd Chiari-syndroom. Door de veneuze stuwing ontstaat hypoxische schade aan de hepatocyten met centrilobulaire fibrose en leverfalen. Klinisch kenmerkt een Budd Chiari-syndroom zich door de trias van ascites (60-85%), buikpijn en hepatomegalie maar in een groot percentage van de gevallen komt dit syndroom voor zonder alle typische kenmerken.^[2] Andere symptomen zoals een varicesbloeding, geelzucht of portale hypertensie kunnen ook een uiting zijn van het Budd Chiari-syndroom. Echter, 10% van de patiënten is asymptomatisch bij presentatie. De ziekte komt meestal voor in de leeftijd tussen de 19-49 jaar en komt iets vaker voor bij vrouwen (67%).^[2] In het lab worden vaak verhoogde transminasewaarden gevonden en bij progressief leverfalen kunnen albumine-, bilirubine- en INR-waarden afwijkend zijn. Ter bevestiging van de diagnose kan beeldvorming zoals echo, CT of MRI met contrast worden gebruikt.

Visitevraag 2

Wat zijn de oorzaken van het Budd Chiari-syndroom?

Het Budd Chiari-syndroom kan primair ontstaan door trombotische occlusie van de levervenen of secundair ten gevolge van compressie van buitenaf of tumoringroei. De primaire oorzaak is verreweg de meest voorkomende variant (99%). Veelal is een hypercoagulabele staat verantwoordelijk voor het ontstaan van dit syndroom en in 75% van de gevallen wordt een protrombotische oorzaak gevonden.^[2] Voorbeelden hiervan zijn myeloproliferatieve aandoeningen (40%), het antifosfolipidensyndroom (10%) en Paroxysmale Nocturnale Hemoglobinurie (PNH, 10%). PNH is een zeldzame X-gebonden genetische aandoening van de hematopoetische stamcellen die zich uit met het ontstaan van hemolyse, trombose en een aanmaakstoornis van de hematopoese. Een episode van hemolyse kan worden uitgelokt door een operatie, trauma of inflammatie. Hiernaast kunnen een aantal erfelijke coagulopathiën meespelen zoals een factor V Leiden mutatie (10%) of deficiënties van proteïne C (5%), proteïne S (4%) of antitrombine (1%).

Ook hormonale factoren kunnen een rol spelen.^[3] Zo gebruikte 22% van de Budd Chiari-patiënten orale anticonceptiva (OAC) die geassocieerd zijn met het optreden van trombose.^[3]

Visitevraag 3

Wat is de juiste behandelstrategie?

De behandeling van Budd Chiari is gericht op een aantal doelen. Ten eerste dienen eventuele onderliggende protrombotische afwijkingen te worden behandeld. Dit gaat verder dan behandeling met anticoagulantia aangezien de behandeling van onderliggende myeloproliferatieve aandoeningen of PNH een betere uitkomst geeft dan alleen het starten van anticoagulante therapie.^[3] Tevens moet de veneuze afvloed van de lever worden hersteld. Tot dit is gebeurd moet de ontstane portale hypertensie worden behandeld; primair met diuretica ter behandeling van de ascites, en bètablokkers als profylaxe tegen varicesbloedingen.

Therapie gericht op het herstel van veneuze doorbloeding is stapsgewijs progressief invasief.^[3] De hoeksteen van de behandeling vormt langdurige therapeutische anticoagulantiatherapie om progressie te voorkomen. Er kan directe mechanische/chirurgische of chemische rekanalisatie worden overwogen. Echter is het voordeel hiervan ten opzichte van de potentiele risico’s niet duidelijk aangetoond.^[3] Indien er ondanks deze therapie progressie van ziekte ontstaat is ontlasting van het veneuze systeem door middel van TIPS-plaatsing de volgende behandelstap. TIPS-plaatsing geeft veelal een goede uitkomst met een transplantatievrije vijfjaarsoverleving van 80%.^[3] In het zeldzame geval van refractair leverfalen is een levertransplantatie de ultieme behandeling waarbij de vijfjaarsoverleving 71% bedraagt.^[3] Er bestaat echter geen vast behandelplan. Er zal dus per patiënt een passend behandelplan moeten worden opgesteld dat afhankelijk van de predisponerende ziekte, beeldvorming en het klinisch en biochemisch beloop moet worden ontworpen.

Visitevraag 4

Hoe is de associatie met orale anticonceptiva?

Orale anticonceptiva worden veel genoemd als risicofactor in het ontstaan van het Budd Chiari-syndroom. Literatuur van voor 1990 lijkt ook te wijzen op een toegenomen risico met een odds ratio tot wel 2.4.^[4] Echter kan dit risico worden overschat door zowel de hogere toenmalig gebruikte oestrogeendoseringen alswel de overschatting van het aandeel door de onderdiagnostisering van andere protrombotische aandoeningen die destijds minder makkelijk konden worden aangetoond. Het Budd Chiari-syndroom is in het overgrote deel multifactorieel bepaald waarbij het gebruik van orale anticonceptiva mogelijk een toegenomen kans op het ontstaan geeft. Hoeveel het gebruik van de nieuwere generaties OAC bijdraagt aan dit risico is niet geheel duidelijk.

Visitevraag 5

Wat is de prognose van het Budd Chiari syndroom?

De prognose van Budd Chiari-syndroom is afhankelijk van snelle herkenning en behandeling. Hiernaast is door verbeterde behandelingsmogelijkheden de mortaliteit in de afgelopen jaren fors gedaald. Bij vroege en adequate behandeling is er een vijfjaarmortaliteit van <20%, blijft vroege herkenning en behandeling uit dan loopt de sterfte op tot meer dan 80%.^[3] Het effect van de behandeling is het beste te vervolgen door het vervolgen van het ASAT. Indien deze bij de diagnose meer dan vijf keer de normaalwaarde overstijgt en in de eerste dagen na start van de behandeling niet snel daalt is dit een prognostisch slecht teken.^[3]

Take home message

Het Budd Chiari-syndroom is een zich vaak atypisch presenterende ziekte. Bij aanwijzingen voor leveraandoeningen zoals portale hypertensie of verhoogde transaminasen is het goed hieraan te denken. Veelal is er sprake van een of meerdere protrombotische oorzaken waar actief naar moet worden gezocht. Mits snelle diagnose en behandeling kent dit ziektebeeld een goede prognose.

Figuur 1 Te zien is de hepatomegalie met inhomogene aankleuring (nootmuskaat patroon), ascites en het (gedeeltelijk) niet aankleuren van de levervenen. Tevens is er geen aankleuring te zien van twee van de drie levervenen. Soms is ook duidelijk trombusmassa te zien in de venen of in de vena cava.

Figuur 2 Multiple trombi in de levervenen

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus. De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.