5 Visite vragen
Histoplasmose: hoe zat het ook alweer? 
Inhoud:

    Auteur(s):

    Luuk Karskens, Judith van Paassen en David J. van Westerloo

     

    Afdeling Intensive Care, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederland.

    Correspondentie:

    l. karskens - l.karskens@lumc.nl
    5 Visite vragen

    Histoplasmose: hoe zat het ook alweer? 

    Casus

    Onlangs presenteerde zich een patiënte met een ongebruikelijke diagnose, waarvan wij graag het beloop willen bepreken aan de hand van de vijf visitevragen. Het betreft een 49-jarige vrouw, bekend met SLE, driemaal eerder een niertransplantatie ten gevolge van lupus nefritis en meerdere myocardinfarcten. Zij werd opgenomen nadat bij een poli bezoek bemerkt was dat haar nierfunctie verslechterde. Dit ging gepaard met verhoogde infectiewaarden en kortademigheid. Een CT-scan van de thorax toonde een diffuus fijn-nodulair patroon met subpleurale sparing en aangezette intra- en interlobaire septa. Gezien haar voorgeschiedenis werd in eerste instantie gedacht aan opportunistische, atypische of virale infecties zoals cytomegalovirus, Mycoplasma, Pneumocystis jirovecii pneumoniae, tuberculose of Aspergillus. Echter in de eerste kweken en virale PCRs werden deze verwekkers niet aangetoond. Daarop werd besloten een bronchoalveolaire lavage te verrichten en deze bleek positief te zijn voor Histoplasma capsulatum. Patiënte verslechterde snel en moest op de intensive care opgenomen voor invasieve beademing. De medicamenteueze behandeling van de histoplasmose werd gecompliceerd doordat de eerste keuze amfotericine B niet wenselijk was bij haar nierinsufficientie, en de tweede keuze, itraconazol in combinatie met tacrolimus, voor overdosering zorgde. Zij verslechterde onder maximale therapie en ontwikkelde tevens cerebrale betrokkenheid, waarna de behandeling gestaakt moest worden en patiënte overleed.

    Visitevraag 1: wat is de pathofysiologie van histoplasmose?

    Histoplasma capsulatum is een schimmel die onopgemerkt kan groeien en kan leiden tot levenbedreigende infecties met name bij immuungecompromitteerde patiënten. Er zijn twee varianten van Histoplasma die het meest frequent voorkomen namelijk Histoplasma capsulatum en Histoplasma capsulatum var. Dubiosii. Beide vormen zijn endemisch in verschillende gebieden in de wereld respectievelijk Noord- en Zuid-Amerika en Afrika. Vanwege toegenomen reisgedrag naar deze gebieden, ook onder immuungecompromitteerde reizigers, zien we de afgelopen jaren een stijgende incidentie van Histoplasma-infecties in West-Europa. In endemische gebieden kan de schimmel worden gevonden in aarde die verrijkt is met uitwerpselen van vogels en/of vleermuizen. Patiënten raken geïnfecteerd door het inademen van microconidia in de longen (figuur 1), waarna deze zich omvormen naar een gistvorm onder invloed van onze lichaamstemperatuur die hoger is in vergelijking met de buitenwereld, wat een voordeel biedt voor de gistvorm van Histoplasma. In de longen trekt de infectie macrofagen, neutrofielen en NK-cellen aan waarna de macrofagen het organisme meenemen naar de lymfebaan. Van hieruit kan de infectie hematologisch verspreid worden naar lever, milt en beenmerg.[1] Na infectie en verspreiding vindt Histoplasma capsulatum een plek in het lichaam waar het onder de juiste omstandigheden met name bij immuun incompetente patiënten vrij kan profileren en aanleiding kan geven tot vervelende infecties.

    Visite vraag 2: Wat is de kliniek van histoplasmose?

    De klinische kenmerken van histoplasmose variëren afhankelijk van de werking van het immuunsysteem en de hoeveelheid schimmel waaraan iemand is blootgesteld. Patiënten kunnen direct na blootstelling klachten krijgen of jarenlang asymptomatisch blijven en uiteindelijk wel of niet symptomatisch worden.

    Bij gezonde patiënten treedt T-cel-immuniteit op, waarna macrofagen geactiveerd worden om de schimmel te vernietigen, echter bij immuungecompromitteerde patiënten kan tijdens het beloop veel gemakkelijker een proliferatieve infectie ontstaan.

    Er zijn drie manieren waarop de infectie kan verlopen:

    1. Asymptomatische histoplasmose: In de meeste gevallen (50-90%) is sprake van asymptomatische infectie of milde respiratoire klachten. In endemische gebieden tonen huidtesten aan dat het merendeel van de bevolking eerder een infectie heeft doorgemaakt.
    2. Acute of chronische pneumonie: een milde pneumonie met koorts, hoesten en consolidaties op de thoraxfoto. Dit beeld kan lijken op tuberculose met granulomen en calcificaties. Een klein deel van de patiënten ontwikkelt een ernstige caviterende pneumonie.
    3. Gedissemineerde histoplasmose: Onder immuungecompromitteerde patiënten kan de infectie hematogeen verspreiden, waar het afhankelijk van de locatie waar de infectie zich nestelt, klachten kan veroorzaken. De meest voorkomende zijn:
      • Huidafwijkingen: deze kunnen bestaan uit nodules, plaques, ulcera, abcessen en een gegeneraliseerde dermatitis.
      • Centraal zenuwstelsel: meningitis, encefalitis en epilepsie zijn mogelijke klinische verschijnselen.
      • Hart: een zeldzame verschijning is endocarditis, welke moeilijk is te diagnosticeren door de vaak negatieve bloedkweken.
      • Bijnieren: door infectie, trombose en infarcering kan bijnierinsufficiëntie optreden
      • Oog: histoplasmosehaarden in het oog zijn niet zeldzaam en kunnen blindheid In het oog zijn dan onder andere peripalliaire atrofie, atrofische chorioretinale littekens en afwezigheid van vitritis te zien. In endemische gebieden is het met name onder jongeren de belangrijkste oorzaak van blindheid.[2]

    Visite vraag 3: Hoe wordt histoplasmose gediagnosticeerd?

    De gouden standaard voor diagnose zijn kweken. Deze kunnen echter langer duren dan men gewend is (gemiddeld rond twee-vier weken) en hier moet bij de inzet van de kweken rekening mee worden gehouden. Antigeentesten naar Histoplasma-polysacharide zijn een andere diagnostische mogelijkheid. Deze worden meestal bepaald in bloed of urine, maar in principe kunnen deze antigeentesten in elk weefsel worden bepaald. Deze antigeenbepalingen zijn met name betrouwbaar bij een fulminante infectie. Er is sprake van een kruisreactie met Blastocytes en Coccidiodes. Bij microscopisch onderzoek kan gedissemineerde Histoplasma capsulatum infectie makkelijk verward worden met Tuberculosis en Leishmania welke beide ook in de macrofaag te vinden zijn en een vergelijkbare grote hebben.[3]

    Visite vraag 4: Hoe wordt histoplasmose behandeld?

    De behandeling is van histoplasmose is afhankelijk van de kliniek. Bij milde klachten is itraconazol de eerste keuze. Fluconazol is tweede keuze, aangezien uit literatuur blijkt dat het minder vaak effectief is en er een hogere kans is op herinfectie. Bij ernstige klachten wordt amfotericine B aangeraden.

    Histoplasma-pneumonie met een klininisch milde presentatie hoeft niet altijd behandeld te worden aangezien het vaak zelflimiterend is. Bij klachten die langer dan een maand bestaan wordt echter wel aangeraden om itraconazol voor 6-12 weken te geven. Bij acute ernstige Histoplasma-pneumonie is amfotericine B geindiceerd. Bij een bijkomend ARDS beeld wordt aangeraden methylprednisolon toe te voegen.

    Alle patiënten met een gedissemineerde histoplasmose moeten behandeld worden met antifungale therapie (amfotericine B of itraconazol). Er kan gestart worden met amfotericine B en bij verbetering van klachten gewisseld worden naar itraconazol, welke dan tot twaalf maanden moet worden gecontinueerd. Bij cerebrale histoplasmose is amfotericine B in hoge dosering geïndiceerd, dit wordt dan ook gevolgd door een jaar lange behandeling met itraconazol.[4]

    Visite vraag 5: Hoe kan infectie met Histoplasma worden voorkomen?

    Volledig voorkomen van een Histoplasma-infectie is moeilijk, maar er wel manieren om het risico te verminderen. Zo wordt het afgeraden voor immuungecompromitteerde mensen om grotten te bezoeken of bouwprojecten aan te gaan in gebieden waar Hisoplasma in de grond zit. Verder laat onderzoek onder HIV-positieve patiënten met een laag CD4-getal zien, dat dagelijks eenmalig 200mg itraconazol kan werken ter preventie van histoplasmose.[5] Er is echter te weinig onderzoek gedaan naar het effect van profylaxe onder orgaantransplantatie-patiënten om een dergelijke profylaxe voor deze groep patiënten aan te kunnen raden. In individuele gevallen zou profylaxe gegeven kunnen worden aan patiënten die een bezoek gepland hebben aan hoog-risico gebieden. De besmettingsroute bij onze patiënte is nooit helder geworden. Zij had wel een hoog endemisch gebied bezocht maar dit was voor het laatst op zesjarige leeftijd, 43 jaar voor de huidige episode. Reactivatie van latente histoplasmose bij patiënten die immuundeficiënt worden is ook vele jaren na initiele expositie mogelijk.[6]

    De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

    De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

    Vragen

    Referenties

    1. Carol A.Kauffman  Histoplasmosis. Clinics in Chest Medicine Volume 30, Issue 2, June 2009, Pages 217-225
    2. Jon P.Woods Histoplasma capsulatum Molecular Genetics, Pathogenesis, and Responsiveness to Its Environment Fungal Genetics and Biology Volume 35, Issue 2, March 2002, Pages 81-97
    3. Disseminated histoplasmosis: case report and review of the literature International Journal of Clinical and Laboratory Medicine Volume 73, 2018 – Issue 5
    4. Joseph Wheat,Alison G. Freifeld, Martin B. Kleiman, John W. Baddley, David S. McKinsey, James E. Loyd, Carol A. Kauffman Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, Volume 45, Issue 7, 1 October 2007, Pages 807–825,
    5. David S. McKinsey, L. Joseph Wheat Gretchen A. Cloud, Mark Pierce, John R. Black David M. Bamberger, Mitchell Goldman Carolynn J. Thomas, Heidi M. Gutsch, Bruce Moskovitz, William E. Dismukes, Carol A. Kauffman Itraconazole Prophylaxis for Fungal Infections in Patients with Advanced Human Immunodeficiency Virus Infection: Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study Clin Infect Dis, 28 (1999), pp. 1049-1056
    6. M. VailR.S. YoungL.J. WheatR.S. FiloK. CornettaM. Goldman Incidence of histoplasmosis following allogeneic bonemarrow transplant or solidor gantransplant in a hyperendemic area Transpl Infect Dis, 4 (2002), pp. 148-151