Neuromonitoring en cerebrale autoregulatie bij ernstig traumatisch schedelhersenletsel

Next generation neuromonitoring: multimodality, cerebral autoregulation, and a refined outcome in severe traumatic brain injury

Bij patiënten met ernstig traumatisch schedelhersenletsel (ETSHL) wordt in de meeste traumacentra standaard het monitoren en behandelen van verhoogde intracraniële druk (ICP) en lage cerebrale perfusiedruk (CPP) toegepast. Het monitoren van de cerebrale autoregulatie kan mogelijk helpen om het inzicht in de cerebrale doorbloeding te vergroten en hierop de behandeling bij te sturen. Een verstoorde cerebrale autoregulatie wordt ook geassocieerd met een slechtere uitkomst. Jeanette Tas heeft onderzoek gedaan naar de haalbaarheid en veiligheid van therapie gebaseerd op cerebrale autoregulatie bij patiënten met ETSHL op de intensive care.

Individuele ‘optimale’ cerebrale perfusiedruk (CPPopt) is de perfusiedruk waarbij de autoregulatie het beste werkt. Om deze CPPopt te berekenen, wordt een algoritme gebruikt dat trage variaties in ICP en bloeddruk in de tijd als input gebruikt. Tas en haar collega’s voerden de eerste internationale multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit in vier centra waarbij in de interventiegroep (32 ETSHL-patiënten) de CPP-behandeling zes keer per dag werd gestuurd op basis van de berekende CPPopt streefwaarde. De haalbaarheid van de interventie werd enkel in de interventiegroep bekeken. Hierbij waren er geen eerdere data beschikbaar om de grootte van het effect te schatten. Daarom werd op basis van eerdere publicaties gesteld dat de interventie haalbaar is als de CPP tenminste 36% van de tijd rondom de CPPopt lag. In de interventiegroep lukte het uiteindelijk om in 47% van de tijd om de CPP nabij CPPopt te krijgen. Dit was dus significant meer dan de vooraf gestelde minimale duur. Verder bleek deze methode veilig te zijn bij deze patiëntengroep. De intensiteit van de intracraniële hypertensiebehandeling in de interventiegroep was vergelijkbaar met de controlegroep waarbij een streef-CPP van 60-70 mmHg werd aangehouden (28 ETSHL-patiënten). De hoeveelheid vasopressoren, de vochtbalans en diverse markers van orgaanschade waren niet verschillend tussen beide groepen. De conclusie is dan ook dat het nastreven van een individuele CPPopt streefwaarde uitvoerbaar en veilig is in patiënten met ETSHL.  Een belangrijk resultaat om verder te onderzoeken in een fase-III studie met fysiologische of klinische eindpunten.

Een verrassende bevinding was dat in een deel van de patiënten er voorspelbare en regelmatige ICP-veranderingen waren. Elke 10 minuten een verandering van 1,5-2,0 mmHg voor ongeveer 3-4 minuten. Deze veranderingen waren ook in het bloeddruksignaal terug te zien. Uiteindelijk werd duidelijk dat het alternerend antidecubitusmatras de oorzaak was van deze signaalveranderingen. Deze kleine veranderingen lijken klinisch niet relevant, maar voor de CPPopt-berekeningen wordt juist de relatie tussen trage bloeddrukveranderingen en ICP-veranderingen gebruikt. Als de twee signalen elkaar passief volgen is de interpretatie dat de autoregulatie gestoord is. Het matras beïnvloedde beide signalen waardoor de autoregulatie berekeningen onterecht als gestoord werd geïnterpreteerd. De verklaring voor deze veranderingen is nog niet achterhaald, maar mogelijk speelt een verandering in de veneuze afvloed een rol.

Figuur: promovendus Figuur: omslag proefschrift en/of graphical abstract

Naast het uitvoeren van bovenstaande studie heeft Tas onder andere een review geschreven over klinische multimodale neuromonitoring. Het bleek dat heterogeniteit tussen de studies aanzienlijk is en dat er nog veel verbetering mogelijk is qua studieopzet, patiënten-aantallen, standaardisatie van interventies en interpretatie van de signalen. Tas besluit: ‘Het zal nog een tijd gaan duren voordat multimodale monitoring een duidelijke meerwaarde zal opleveren voor de individuele patiënt. Doordat dit hoofdstuk veruit het meeste geduld en energie van mij heeft gevraagd, voelt dit hoofdstuk als het uitlopen van een marathon. Iets wat ik overigens graag doe in mijn vrije tijd.’

Jeanette Tas