de intensivist

‘We wachten vaak veel te lang met het ontwennen van de beademing’

Beademing: elke intensivist is er dagelijks mee bezig. Daarom ging De Intensivist op zoek naar de nieuwste inzichten en toekomstperspectieven. En bij wie kom je dan uit: bij Diederik Gommers en Leo Heunks uiteraard. Diederik Gommers is hoogleraar en afdelingshoofd Intensive Care in het Erasmus MC. Hij is opgeleid als anesthesioloog-intensivist en was zes jaar voorzitter van de NVIC. Leo Heunks is hoogleraar Intensive Care en volgde op 1 november 2023 Hans van der Hoeven op als IC- afdelingshoofd in het Radboudumc. Daarvoor werkte hij als hoogleraar in het Amsterdam UMC en het Erasmus MC en deed hij verschillende internationale fellowships. Beiden zijn natuurlijk absolute experts op het gebied van beademing, maar zijn ze het ook met elkaar eens? We zochten het uit.

Laten we beginnen met de acute fase, de eerste twee dagen na start beademing. Wat moeten we dan doen?

Leo: ‘De evidence zegt: een teugvolume van 6 ml/kg is beter is dan 12 ml/kg.^[1] Dat verlaagt de mortaliteit met 9%. Dus, de methodoloog in mij zegt: 6 ml/kg sowieso doen. Voor de rest is nog geen sterk bewijs.’

Diederik: ‘We hebben ons sinds 2000 heel erg druk gemaakt over lage teugvolumes. Maar misschien is het niet voor iedere patiënt even belangrijk, en gaat het om de driving pressure. Uiteraard zijn driving pressure en teugvolume met elkaar verbonden door de compliantie van het respiratoire systeem. Maar die driving pressure helpt ons om de fysiologie van de long beter te begrijpen en om overdistentie te voorkomen, daar gaat het uiteindelijk om. Voor patiënten met ARDS ‘babylongen’ is het logisch dat je niet boven die 6 ml/kg moet komen. Maar als het ziektebeeld verbetert, dan gaan er meer alveoli open en kun je een groter teugvolume kwijt. En of dat echt zo is, zien we aan de driving pressure. Die is gelukkig vrij makkelijk te bepalen: druk bij inspiratory hold minus druk bij expiratory hold.’

Dus dat is makkelijk: er is een bepaalde driving pressure waar we niet boven mogen komen en we stellen de beademing daarop in?

Diederik: ‘Die bovengrens is helaas nog niet helemaal duidelijk. Amato combineerde resultaten van negen studies en kwam uit op een driving pressure van 15 cmH₂O.^[2] Ik gebruik die bovengrens nu als een alarmbel. Als die bereikt wordt, ga ik kijken wat ik kan aanpassen. Dan verlaag ik bijvoorbeeld de PEEP, inspiratoire/expiratoire-ratio of leg ik de patiënt in buikligging. Als dat nog niet voldoende is komt de patiënt wellicht in aanmerking voor VV-ECMO.’

Leo: ‘Amato heeft heel knap gerekend en kwam op het magische getal van 15 cmH₂O uit, maar dat is puur op basis van retrospectieve data-analyse. We wachten nog op een prospectieve studie. Maar absoluut Diederik, druk is ook belangrijk, vooral voor patiënten met hele zieke longen.’

Diederik: ‘Ik wil toch nog even terugkomen op de buikligging. Daar is wel een goede studie naar gedaan, de PROSEVA-studie, die een duidelijk voordeel liet zien.^[3] Bij COVID-19 maakten we ons hier helemaal niet meer druk om, omdat iedereen in buikligging ging. Maar ook bij andere patiënten moeten we deze optie vaker overwegen, zeker als er sprake is van ernstige hypoxemie. Buikligging verandert de compliantie van de thorax en voorkomt overdistentie. En als je het doet, doe het dan ook vroeg en maak de “kuur” van vijf dagen af. Wat mij betreft is buikligging echt essentieel in de acute fase van ARDS.’

Leo: ‘Helemaal mee eens, we moeten buikligging laagdrempelig toepassen, vooral als de PaO₂/FiO₂-ratio <150 mmHg is. Ik ben niet zo zeker van jouw “kuur”. Ik beoordeel liever per dag of de PaO₂/FiO₂-ratio nog steeds onder de 150 mmHg is in rugligging. Zolang dat het geval is, dan moet de patiënt terug op de buik.’

En recruteren, moeten we dat nog doen?

Diederik: ‘Ik ben natuurlijk helemaal geïndoctrineerd door het open lung-concept. Maar ik ben er nu wel in zoverre vanaf dat je echt moet oppassen dat je geen overdistentie veroorzaakt. En je kunt het niet goed borgen op je afdeling. Iedereen doet het een beetje anders. Daarom zeg ik nu: als je op de scan of foto dorsale atelectase boven het diafragma ziet, leg de patiënt dan in buikligging en recruteer niet.’

Leo: ‘Dat is een belangrijke boodschap ja. Er zijn nog veel intensivisten opgeleid met liberaal recruteren. Nu zijn we het er wel over eens dat er geen rol meer is voor routinematige toepassing bij onze patiënten. Over buikligging wil ik ook nog wel wat zeggen: het maakt voor de overleving niet uit of die P/F-ratio direct verbetert in buikligging. Veel intensivisten denken nog dat je patiënten op de buik draait om de oxygenatie te verbeteren, maar dat is een misvatting. Je doet het om de long homogener te maken. Uiteraard leidt dat bij veel patiënten ook tot een betere oxygenatie, maar dat is niet essentieel. De cardiale conditie verbetert namelijk in builigging. Zo neemt de cardiac output toe en daardoor ook de shuntfractie, dat is essentieel. Dus niet denken: de PaO₂/FiO₂-ratio verbetert niet op de buik, dit is een non-responder, dus terugdraaien. De secundaire analyses van de PROSEVA-trial laten heel duidelijk zien dat er geen enkele relatie bestaat tussen de oxygenatierespons en het overlevingsvoordeel van buikligging.’^[3]

Moeten we meer meten aan het bed, bijvoorbeeld met Electrical Impedance Tomography (EIT)?

Diederik: ‘Met EIT kun je heel mooi overdistentie en collaps van longdelen visualiseren naast het bed, maar het is heel arbeidsintensief. Dus wat mij betreft is het vooral interessant bij complexe patiënten.‘

Leo: ‘Daar ben ik het mee eens, het is een prachtig systeem maar het is nog te vroeg om het routinematig in te zetten. We zien met EIT prachtig de consolidaties en overdistentie maar we weten eigenlijk niet wat de ideale balans is tussen die twee. Is 5% consolidatie en 5% hyperinflatie erger dan dat de één 0% is en de ander 10%? Al met al vind ik EIT dus heel nuttig voor onderzoek maar ik ben terughoudend wat betreft de inzet in de dagelijkse zorg.’

En PEEP, weten we nu hoe we die moeten instellen?

Leo: ‘We hebben net een stuk uit^[4], waarin we voorstellen hoe je het bij het grootste deel van de patiënten zou kunnen doen. Kijk, je moet goed voor ogen hebben waarom je PEEP gebruikt. Als je de long daarmee homogener kunt maken, prima natuurlijk. Maar neem COVID-19, waar vooral sprake is van ground glass consolidaties. Daar valt er niets te recruteren. Bepaal dus eerst of een patiënt recruteerbaar is door tien minuten de PEEP van 5 naar 15 cmH₂O te verhogen. Is er een effect op de driving pressure en CO₂, dan is de kans groot dat een hogere PEEP van nut is. Anders niet en moeten we de PEEP zo laag mogelijk houden. Hiermee nemen we dus driving pressure, wat de compliantie van de long aangeeft, en CO₂, wat een hele mooie maat voor overdistentie is, mee. Overdistentie drukt namelijk capillairen plat wat zorgt voor meer dode-ruimteventilatie. Deze methodiek is breed inzetbaar, je hebt er bijvoorbeeld geen EIT of andere geavanceerde monitoring voor nodig.’

En wat doen we dan als we weten dat de patiënt recruteerbaar is?

Leo: ‘Hierin raad ik aan de Express trial-benadering te volgen: teugvolume op 6 ml/kg en de PEEP opdraaien tot een plateaudruk van 28 cmH₂O. Niet ingewikkeld en toch gepersonaliseerd.’

Diederik: ‘Daar ben ik het niet mee eens. Deze aanpak is namelijk niet zonder gevaar: als het bloedgas een beetje verbetert na opdraaien van de PEEP van 5 naar 15 cmH₂O, gaan we naar mijn mening veel te vaak teveel PEEP geven. Ik zou daarom streven naar de laagste driving pressure met een teugvolume van 6 ml/kg. Daarnaast kregen bij de methode zoals gebruikt in de Express-trial de zieke patiënten met stugge longen een lagere PEEP, omdat hun driving pressure groter is dan bij de minder zieke patiënten, die een te hoge PEEP kregen.’

Leo: ‘Kun je me één studie laten zien die aantoont dat PEEP instellen op basis van de laagste driving pressure voordeel geeft? Ik kan jou wel drie studies laten zien waarin bij een bepaalde PEEP een lagere driving pressure wordt behaald, maar dat dit geen overlevingsvoordeel biedt ten opzichte van een andere strategie.’

Diederik: ‘Ik zou toch voorzichtigheid willen betrachten. We geven in Nederland al vrij hoge PEEP, ik ben bang voor overdistentie.’

Leo: ‘Vergelijk het eens met noradrenaline. Voor je dat geeft kijk je toch ook eerst of de bloeddruk laag is? Nou, als je PEEP geeft wil je dus ook weten of de patiënt recruteerbaar is. Dat is de essentie van de benadering die we voorstellen.’

OK, door naar de transitiefase, hoe moeten we dat aanvliegen?

Leo: ‘We hebben een tijdje geleden tijdens een ESICM-cursus een survey gedaan onder intensivisten waarin we vroegen: Wanneer vind jij dat een patiënt van gecontroleerde naar geassisteerde beademing zou moeten? De antwoorden waren zo divers… Dat betekent dus dat zelfs mensen die dag in dag uit bezig zijn met beademing hier geen eenduidig antwoord op kunnen geven. We hebben die transitiefase gewoon heel slecht in beeld en er is dus veel praktijkvariatie.’

Diederik: ’Ja, we handelen als professionals vanuit ons gevoel op dit vlak. Het gaat beter met de patiënt, dus dan gaan we de sedatie afbouwen en over op een geassisteerde modus. Het is apart dat we met elkaar geen afspraken hebben gemaakt op basis van welke parameters we dat doen. Je wil voorkomen dat de patiënt na het afbouwen van de sedatie in gevecht gaat met de machine omdat de ademdrive te groot is. Het is dus echt wel een kritieke fase, waar we nog te weinig van af weten.’

Dan het weanen van de beademing, hoe denken jullie daarover?

Leo: ‘Net als bij de transitiefase is het ook nog onduidelijk wanneer je de eerste spontaneous breathing trial (SBT) moet doen. Als je goed naar de studies kijkt, zie je dat dit vaak veel te laat gedaan wordt. Dan doen ze een SBT en dan is die succesvol in 90% van de gevallen. Als je screeningstest bij 90% van de patiënten positief is, dan hoef je niet meer te screenen, dan kun je de buis er net zo goed meteen uittrekken. Dus, ook op basis van de WEAN SAFE-studie^[5] zeg ik: doe die SBT veel vroeger, bij een FiO₂ van 0,5 en een PEEP van 10 cmH₂O.’

Diederik: ‘Daar ben ik het helemaal mee eens, we wachten vaak veel te lang met het ontwennen van de beademing. We zouden inderdaad met elkaar moeten afspreken dat we bij die waardes die Leo noemt elke dag een SBT doen.’

Maar dat is wel alleen op de long gebaseerd, er zijn toch ook andere redenen waardoor een patiënt aan de beademing moet blijven?

Diederik: ‘Absoluut, als de patiënt een EMV <8 heeft, dan kan de buis er uiteraard niet uit.’

Leo: ‘Uit de eerder genoemde WEAN SAFE-studie blijkt dat een hoog sedatieniveau de belangrijkste onafhankelijke beïnvloedbare risicofactor is voor het uitstellen van een SBT. Daarbij is het dus ook een risicofactor voor falende ontwenning. Dan kun je zeggen: dat wisten we allemaal al. Maar dat is eigenlijk helemaal niet zo. We weten helemaal niet goed wat het effect van het sedatieniveau op de weaningsuitkomst is. De nonsedation-studie^[6] liet bijvoorbeeld geen enkel verschil in beademingsdagen zien tussen geen sedatie en lichte sedatie. Het probleem lijkt dus vooral bij de hoge sedatieniveaus te liggen. Uiteindelijk moeten we toe naar een screeningsinstrument wat bepaalt of een patiënt er respiratoir, cardiaal en qua ademhalingsspierkracht klaar voor is. En dat instrument moet dan niet in 90% van de gevallen de uitkomst van de SBT goed voorspellen, maar in veel minder.’

Dat vergt ook een verandering bij de dokter. Als die een SBT voorstelt en in 90% van de gevallen ‘gelijk’ krijgt, dan denkt hij of zij: ‘dat heb ik toch maar mooi goed ingeschat’. Bij een kans van 50% ligt dat natuurlijk heel anders.

Diederik: ‘Klopt, die mindset moet dus echt anders. We moeten die discussie aan met de intensivisten en verpleegkundigen. Want nu zijn we veel te vaak te laat met de SBT. En we moeten de SBT ook standaardiseren. Iedereen moet het op dezelfde manier doen binnen een afdeling.’

Wat is de beste manier?

Leo: ‘Subira liet zien dat een lage mate van pressure support voor twee uur een betere uitkomst geeft dan een half uur losliggen.^[7] Maar dat is nogal een vreemde vergelijking. De studie van Thille vergeleek één uur losliggen met één uur pressure support op 8 cmH₂O en geen PEEP en vond geen verschil.^[8] Als je terug gaat naar de fysiologie, dan is de ademarbeid tijdens losliggen en na extubatie gelijk. Dan zou losliggen dus het beste voorspellen hoe de fysiologie eruit ziet na extubatie. Ik raad overigens wel aan om de patiënt tijdens de SBT aan de machine te laten liggen. Draai gewoon de PEEP en pressure support naar 0. Zo kun je in ieder geval de teugvolumes nog monitoren en de FiO₂ regelen.’

Diederik: ‘Maar dan heb je altijd nog wat bias flow van de machine, die krijg je nooit helemaal op 0. En aan de machine ondervindt de patiënt altijd nog een weerstand van zo’n 6 á 7 cmH₂O, je laat ze feitelijk ademen door een rietje. Als dat goed gaat is de kans natuurlijk groot dat het los ook lukt, maar het is wel goed dit te beseffen.’

Leo: ‘Dat hoor ik ook vaak: “Dat kun je hem of haar niet aandoen, ademen door een rietje.” Nou, de fysiologische studies laten toch wat anders zien. Als jij mij nu intubeert, de tube een week laat zitten, en hem er dan weer uittrekt, dan is mijn ademarbeid ook veel groter dan voor de intubatie. Dat komt door oedeemvorming in de bovenste luchtwegen. Die weerstand is heel vergelijkbaar met die van de tube. Verder is het is ook pragmatisch: alles op 0 zetten is makkelijk. De verpleging hoeft niet op zoek naar een T-stuk, ze hoeven geen kapjes voor omdat de patiënt niet losgekoppeld wordt enzovoorts. Ook dat is vaak een reden waarom een SBT uitgesteld wordt.

Diederik: ‘Daarin kan ik goed met je meegaan Leo.’

 

[quotes]

• ‘De methodoloog in mij zegt: 6 ml/kg sowieso doen. Voor de rest is nog geen sterk bewijs.’ Leo Heunks.
• ‘De driving pressure helpt ons om de fysiologie van de long beter te begrijpen en om overdistentie te voorkomen.’ Diederik Gommers.
• ‘Buikligging is essentieel in de acute fase van ARDS.’ Diederik Gommers.
• ‘We zijn het er over eens dat er geen rol meer is voor routinematig recruteren.’ Leo Heunks.
• ‘Het is een misvatting dat je patiënten op de buik draait om de oxygenatie te verbeteren.’ Leo Heunks.
• ‘Wees voorzichtig, we geven in Nederland al vrij hoge PEEP.’ Diederik Gommers.
• ‘We hebben de transitiefase gewoon heel slecht in beeld.’ Leo Heunks.
• ‘We zijn vaak veel te laat met de spontaneous breathing trial.’ Diederik Gommers.
• ‘Laat de patiënt tijdens de spontaneous breathing trial aan de machine liggen en draai gewoon de PEEP en pressure support naar nul.’ Leo Heunks.