de intensivist

Een intracraniële drukmeter is een veelgebruikt instrument bij patiënten met een neurotrauma. Afhankelijk van de gekozen instellingen, kan de gemiddelde waarde en/of de drukgolf worden weergegeven op de bedside monitor. In de dagelijkse patiëntenzorg wordt vaak enkel gebruik gemaakt van de numerieke (gemiddelde) waarde van de ICP en de daarvan afgeleide cerebrale perfusie druk (CPP) volgens de vergelijking: CPP = gemiddelde bloeddruk (MAP)-ICP. De intensiteit van de ICP-verhoging en de duur van de verhoogde druk zijn geassocieerd met mortaliteit en kans op slechte functionele uitkomst.[1-2]

De ICP-drukgolf volgt na elke hartslag en is onder normale omstandigheden samengesteld uit drie pieken: P1 (percussion wave), P2 (tidal wave) en P3 (dicrotic wave) (figuur 1A). P1 is de hoogste van de 3 pieken, en wordt veroorzaakt door het binnentreden van de systolische bloedruk in het intracraniële compartiment. P2 is lager dan P1 en wordt gevormd door vasculaire en ventriculaire verspreiding van de drukgolf in de hersenen. De derde en minst uitgesproken piek, P3, wordt meest waarschijnlijk veroorzaakt door veranderingen in veneuze druk.[3] De Monro en Kellie-doctrine werd voor het eerst beschreven door Alexander Monro in 1783, maar het duurde tot begin van de twintigste eeuw voordat Harvey Cushing een gedetailleerdere beschrijving gaf van dit concept. Volgens dit principe vormt de schedel een rigide gesloten systeem met een constant volume, dat bestaat uit hersenweefsel (80%), bloed (12%) en liquor (8%).[4]

Onder normale omstandigheden is het volume binnen de schedel in evenwicht: het bloedvolume en liquorvolume wordt strikt gereguleerd door de cerebrale autoregulatie en de productie en absorptie of afvloed van liquor (figuur 2A). Indien er een toename van volume optreedt, bijvoorbeeld ten gevolge van een hematoom na een neurotrauma, dan is er enige buffercapaciteit om door verplaatsing van bloed en liquor de intracraniële druk laag te houden. Zodra deze mogelijkheid tot compensatie is uitgeput, zal de intracraniële druk exponentieel stijgen (figuur 2B). De compliantie beschrijft de relatie tussen druk en volume binnen de hersenen. Bij een verandering van de compliantie, zal de vorm van de ICP-drukgolf veranderen, zelfs nog voordat de numerieke waarde van de ICP verandert. De tweede piek zal in hoogte toenemen en uiteindelijk zal er een versmelting van pieken optreden waardoor de vorm verandert in een signaal met twee pieken of zelfs maar één piek. Deze verandering in vorm van de drukgolf biedt de mogelijkheid om aan het bed een inschatting te maken van de compliantie van de hersenen. In het exponentiële deel van de druk-volumecurve (figuur 2B), zal een kleine verandering in volume een grote verandering in druk veroorzaken. Dit heeft tevens de consequentie dat een geringe afname van volume een relatief grote drukafname zal veroorzaken. In de kliniek wordt hiervan gebruik gemaakt door het bloedvolume te laten afnemen door manipulatie van de cerebrale perfusiedruk, of door hyperventilatie. Tijdens de exponentiële fase van de druk-volumecurve neemt de polsdruk van de ICP-curve toe. Bij verder stijgende ICP, zullen patiënten in een tweede plateaufase na de exponentiële fase komen (figuur 2C). De CPP daalt hierbij onder de laagste limiet van de autoregulatie en de cerebrale arteriën collaberen.[5] Deze ICP-grenswaarde waarbij de CPP lager wordt dan de ICP, wordt de kritische ICP-druk genoemd en is patiënt- en tijdsafhankelijk. Deze individuele grenswaarde van de ICP correleert sterker met de mortaliteit dan een absolute numerieke waarde.[6]