Case Report
Jongvolwassen man met een diabetische ketoacidose en persisterend verhoogd lactaat
Inhoud:

    Auteur(s):

    Caroline Schaap1,2, Gerben Mol1, Nienke Josephus Jitta1

     

    1Afdeling Intensive Care, Meander MC, Amersfoort

    2Afdeling Intensive Care, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

    Correspondentie:

    C. Schaap - n.josephusjitta@meandermc.nl
    ,
    Case Report

    Jongvolwassen man met een diabetische ketoacidose en persisterend verhoogd lactaat

    Samenvatting

    Het syndroom van Mauriac is een zeldzame uiting van slecht gecontroleerde diabetes mellitus type 1 bij kinderen en volwassenen. Kenmerken van dit syndroom zijn maagdarmklachten, een groeiachterstand, vertraagde puberteit en Cushingoïde kenmerken, daarnaast komen leverenzymstoornissen, hypercholesterolemie en een lactaatacidose voor. We beschrijven hier een casus van een jongvolwassen man met slecht gereguleerde diabetes mellitus type 1 en een leverenzymstoornis, opgenomen op de intensive care vanwege een diabetische ketoacidose en een lactaatacidose. Ondanks adequate behandeling bleef het lactaat verhoogd. Echografie toonde hepatomegalie. Uiteindelijk werd de diagnose ‘syndroom van Mauriac’ gesteld.

    Bij het syndroom van Mauriac worden de verhoogde lactaatspiegels veroorzaakt door glycogeen stapeling in de lever. Door verminderde gluconeogenese wordt pyruvaat verminderd omgezet in glucose en meer omgezet in NAD+, waarbij lactaat vrijkomt. De behandeling bestaat uit het optimaliseren van de glucoseregulatie.

    Inleiding

    Een lactaatacidose wordt vaak gezien bij ernstig zieke patiënten en is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. De meest voorkomende oorzaak van een verhoogd lactaat op de Intensive Care (IC), is type A lactaatacidose, veroorzaakt door hypoperfusie van weefsels.[1, 2] Lactaatacidose type B komt minder voor op de IC en is niet geassocieerd met verlaagde weefselperfusie. Voorbeelden van type B lactaatacidose zijn aangeboren enzymtekorten, tonisch-clonische insulten, leverfalen, thiaminedeficiëntie, (hematologische)maligniteiten, nierziekten en intoxicaties, bijvoorbeeld metformine intoxicatie.[3]

    Een specifieke vorm van een diabetische ketoacidose (DKA) met lactaatacidose wordt gezien bij het syndroom van Mauriac. Dit syndroom komt meestal voor bij kinderen met slecht gereguleerde diabetes mellitus (DM). Het syndroom van Mauriac werd voor het eerst beschreven door Paul Mauriac in 1930.[4] In dit artikel beschrijven wij een casus van een jongvolwassen man met een persisterend verhoogd lactaat bij een DKA, geduid als het syndroom van Mauriac.

    Case

    Een 25-jarige man met diabetes mellitus type 1 werd op de Spoedeisende Hulp (SEH) gezien met sinds één dag bestaande algehele malaise en slaperigheid. Zijn thuismedicatie bestond uit eenmaal daags langwerkend insuline en driemaal daags kortwerkend insuline, aan de doseringen waren geen recente aanpassingen gedaan. Voorts was patiënt bekend met een leverenzymstoornis, waarvoor poliklinisch een echo gepland stond. Patiënt had een normale voedingstoestand, dronk af en toe alcohol, rookte 15 sigaretten (shag) per dag en gebruikte geen drugs.

    Bij presentatie waren de vitale functies binnen de norm. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gezien. Voor het laboratoriumonderzoek, zie tabel 1.

    Tabel 1 Overzicht van laboratoriumuitslagen bij opname

    De patiënt werd opgenomen op de IC en behandeld middels insuline, intraveneus vocht en kaliumchloride. Binnen 24 uur normaliseerde de pH en anion gap en werd subcutane toediening van insuline herstart. De lactaatspiegel bleef echter verhoogd, tussen 3,3 en 7,3mmol/l (tabel 2). Drie dagen na opname werd patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling hoewel zijn lactaatspiegel nog altijd verhoogd was. Eén dag later werd patiënt naar huis ontslagen.

    Tabel 2 Overzicht van serumlactaat en arterieel bloedgas gedurende IC-opname

    Een echo van de lever, enkele weken na opname, toonde hepatomegalie en een verhoogde echogeniciteit van de lever, passend bij leversteatose. Ondanks uitgebreid aanvullend bloedonderzoek, werd geen oorzaak voor de leverenzymstoornis gevonden. Twee maanden na opname, en na het optimaliseren van zijn glucoseregulatie, daalde het HbA1c naar 64mmol/mol en verdween de leverenzymstoornis. Ook het lactaat normaliseerde volledig. Aangenomen werd dat zowel het verhoogde lactaat als de leverenzymstoornis het gevolg geweest waren van de slechte glucoseregulatie. Er werd afgezien van een biopt van de lever.

    Bespreking

    Bij een DKA is regelmatig sprake van een verhoogd lactaat, deels als gevolg van hypoperfusie bij dehydratie en door de gevolgen van insulinedeficiëntie. Daarnaast wordt via verschillende metabole processen lactaat gevormd in de acute fase van een DKA.[5] Het lactaat daalt doorgaans na adequate behandeling van de ketoacidose. In zeldzame gevallen blijven verhoogde lactaatspiegels bestaan, zelfs na normalisatie van de bloedglucosewaarde en pH. Dit kan een teken zijn van het syndroom van Mauriac.[6] 

    Glycogene hepatopathie, een hoofdsymptoom van het syndroom van Mauriac, ontstaat door glycogeenophoping in levercellen, dit leidt tot hepatomegalie, leverenzymstoornissen, braken en buikpijn.[7] Andere symptomen zijn groeiachterstand, vertraagde puberteit, Cushingoïde kenmerken, hypercholesterolemie en een verhoogd lactaat.[4] Een leverenzymstoornis kan het enige symptoom zijn.[8] Onze patiënt vertoonde voorafgaand aan zijn opname behoudens een leverenzymstoornis geen andere symptomen.

    Glycogene hepatopathie ontstaat door sterke schommelingen in de bloedglucosespiegel in combinatie met hyperinsulinemie. Een hyperglycemie stimuleert de glucoseopname in levercellen, dit leidt tot glycogeenophoping en tot glycogene hepatopathie. Hyperinsulinemie bevordert deze omzetting van glucose naar glycogeen.[4, 8] Glycogene hepatopathie komt ook voor bij andere aandoeningen met hyperinsulinemie en hoge bloedglucosewaarden, zoals insulineafhankelijke DM type 2, dumpingsyndroom na gastric bypass, hoge doses steroïden en anorexia nervosa.[4, 9]

    Klinisch zijn glycogene hepatopathie en niet-alcoholische levervetting (non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)) moeilijk van elkaar te onderscheiden. Het onderscheid is echter essentieel, vanwege bijbehorende comorbiditeiten van NAFLD. Glycogene hepatopathie en leversteatose kunnen bij echografie en CT-scan hetzelfde beeld geven. Histologisch onderzoek is de enige betrouwbare manier om ze te onderscheiden.[8] NAFLD komt vaak voor bij mensen met overgewicht en een ongezonde leefstijl, wat relevant is voor de behandeling.[8] Glycogene hepatopathie vereist zorgvuldige glycemische controle met insuline en wordt het meestal geassocieerd met DM type 1 en een normale body mass index.[6]

    Glycogene hepatopathie veroorzaakt vaak een aanhoudende lactaatacidose. Dit komt doordat hyperglycemie en hyperinsulinemie de glycogeenproductie stimuleren en zorgen voor afname van glycogenolyse en gluconeogenese. Dit vermindert de omzetting van pyruvaat in glucose, waardoor het lactaat stijgt, via de omzetting van pyruvaat naar NAD+.[9]

    Conclusie

    Bij patiënten met een DKA en aanhoudend verhoogde lactaatspiegels na normalisering van de glucosewaarden, moet het syndroom van Mauriac worden overwogen. Een verhoogd lactaat is hierbij het gevolg van glycogene hepatopathie en kan het enige symptoom van het syndroom van Mauriac zijn. Vroegtijdige herkenning kan leiden tot een kortere opnameduur.

    De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

    De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

    Vragen

    Referenties

    1. Shafali Nandwani MS, Mayank Vats , Yatin Mehta. Lactic Acidosis In Critically Ill Patients. People’s Journal of Scientific Research. 2010;3:43-7.
    2. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371(24):2309-19.
    3. Meng Chen MTYK, MD; Antonio M. Pessegueiro, MD. Elevated Lactate Levels in a Non–Critically Ill Patient. JAMA. 2015;313(8):849-50.
    4. Pinto MJF, Melo N, Flores L, Cunha F. Mauriac Syndrome: A Rare Complication of Type 1 Diabetes Mellitus. Eur J Case Rep Intern Med. 2018;5(12):000969.
    5. Feenstra RA, Kiewiet MK, Boerma EC, ter Avest E. Lactic acidosis in diabetic ketoacidosis. BMJ Case Rep. 2014;2014:1-2.
    6. Fitzpatrick E, Cotoi C, Quaglia A, Sakellariou S, Ford-Adams ME, Hadzic N. Hepatopathy of Mauriac syndrome: a retrospective review from a tertiary liver centre. Arch Dis Child. 2014;99(4):354-7.
    7. Brouwers MC, Ham JC, Wisse E, Misra S, Landewe S, Rosenthal M, et al. Elevated lactate levels in patients with poorly regulated type 1 diabetes and glycogenic hepatopathy: a new feature of Mauriac syndrome. Diabetes Care. 2015;38(2):e11-2.
    8. Khoury J, Zohar Y, Shehadeh N, Saadi T. Glycogenic hepatopathy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2018;17(2):113-8.
    9. Sherigar JM, Castro J, Yin YM, Guss D, Mohanty SR. Glycogenic hepatopathy: A narrative review. World J Hepatol. 2018;10(2):172-85.