de intensivist

Wie: Laura Buiteman

Wat: Closed-loop beademing en mechanical power

Waar: Intensive Care, Reinier de Graaf in Delft en Amsterdam UMC, locatie AMC

Begeleiding: Prof. Marcus Schultz, prof. Frederique Paulus en dr. Pim van der Heiden

Op 13 december promoveerde Laura Buiteman cum laude aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift The Power of Automated Ventilation’ Laura is Ventilation Practitioner en IC-verpleegkundige in het Reinier de Graaf in Delft, en combineerde haar klinische taken met promotieonderzoek in het Reinier de Graaf en het Amsterdam UMC, locatie AMC.

Haar promotieonderzoek is voortgekomen uit de opleiding tot ventilation practitioner. Ze implementeerde eerst de closed-loop beademingsvorm Adaptive Support Ventilation (ASV) en daarna de geautomatiseerde closed-loop beademingsvorm INTELLiVENT–ASV op de IC van het Reinier de Graaf

In haar proefschrift beschrijft ze de voordelen en uitdagingen van het gebruik van closed-loop beademing. De rol van de IC-verpleegkundige en de intensivist is bij closed-loop beademing anders dan bij conventionele beademing, maar de professional aan bed blijft altijd in the lead door het bepalen van instellingen en grenzen. In haar systematische review blijkt dat closed-loop beademing, in vergelijking met conventionele beademing, net zo goed is en soms zelfs beter voor het bereiken van long-protectieve beademingsinstellingen. Bovendien werden adverse events zoals reïntubaties, hypoxemie, hypercapnie of hoge beademingsdrukken zelden gemeld. Closed-loop beademing kan zelfs beter zijn dan conventionele beademing met betrekking tot beademingsduur en mortaliteit, hoewel het beschikbare bewijs tot nu toe onvoldoende statistische kracht heeft om dit aan te tonen. Tot slot leidt closed-loop beademing tot een vermindering van verschillende aspecten die verband houden met de werklast van de IC-verpleegkundigen op de IC, maar er zijn geen studies die de werklast voldoende gedetailleerd hebben bestudeerd.

Verder vergeleek ze closed-loop beademing met conventionele beademing in verschillende patiëntengroepen met als doel om MP en belangrijke beademingsparameters te vergelijken. Buiteman is het meest trots op de INTELLiPOWER studie, een internationale, multicenter, cross-over studie. Hierin werd duidelijk dat de MP lager was bij closed-loop beademing vergeleken met conventionele beademing. Dit leek verrassend genoeg vooral te komen door een lagere ademhalingsfrequentie (AHF) die ingesteld werd door de beademingsvorm. Deze lagere AHF leidde tot een lagere piekdruk (Ppeak), een lagere driving pressure (ΔP), en een iets groter teugvolume (V_T).

Tot slot vroegen Buiteman en haar begeleidingsteam zich af welke beademingsparameters van belang zijn in het verlagen van de MP. Duidelijk was dat dit de parameters V_T, AHF, Ppeak en ΔP zijn, oftewel alle componenten die gebruikt worden in een veelgebruikte formule voor MP. Echter, Ppeak en AHF verklaarden een grotere toename in MP dan V_T en ΔP. Daarom kan AHF een aantrekkelijke beademingsparameter zijn om aan te passen. In de huidige beademingspraktijk zijn we al gewend om een klein V_T toe te passen, maar om long-protectieve beademing verder te verfijnen kan mogelijk daarnaast meer de focus op AHF komen.

Toch benadrukt Buiteman dat het belangrijk is te beseffen dat een hogere MP tot nu toe alleen geassocieerd is met patiëntuitkomsten zoals een hogere mortaliteit, langere beademingsduur en verlengde IC-opnameduur. Hoewel het aantrekkelijk is om te denken dat een lagere MP beter is, moeten we ons realiseren dat er nog geen gerandomiseerde studies zijn die laten zien dat een lage MP resulteert in betere uitkomsten voor de patiënt.

Figuur 1 Overzicht van kansen en uitdagingen bij het implementeren en gebruiken van closed-loop-beademing bij Intensive Care patiënten