de intensivist

Klinische situatie

Een 59-jarige patiënt presenteerde zich op de spoedeisende hulp in verband met een septische shock. Sinds enkele dagen klaagde hij over algehele malaise, koorts met koude rillingen, hoofdpijn, diffuse spierpijn en milde buikpijn met diarree. Bij verdiepende anamnese vertelde de patiënt dat hij een week ervoor gesurft had op zoetwater. Zowel bij lichamelijk als aanvullend onderzoek waren er aanwijzingen voor leptospirose met multiorgaanbetrokkenheid en deze diagnose werd kort na opname bevestigd. De opname werd gecompliceerd door onder andere een neurologisch beeld waarbij er sprake was van een persisterend verlaagd bewustzijn ondanks langdurig stoppen van sedatie.

Visitevraag 1

Op de spoedeisende hulp werd door de dienstdoende arts gedacht aan leptospirose, die diagnose werd later bevestigd. Hoe vaak komt leptospirose eigenlijk voor?

Wereldwijd is de incidentie van leptospirose 0,6 per 10.000 inwoners per jaar. Vochtige (sub)tropische landen zijn vaak hoog endemisch en/of epidemisch met name tijdens regenperiodes. Het incidentie getal in Nederland is 0,02 gevallen per 10.000 inwoners per jaar, wat neer komt op 30 casussen per jaar. Het is echter van belang om zich te realiseren dat dit wel om ‘ernstige’ gevallen gaat en veel infecties asymptomatisch verlopen, waardoor het incidentiegetal in Nederland waarschijnlijk een behoorlijke onderschatting is.[1–4]  De kans op infectie is hoger bij mensen die in het kader van beroep of hobby veelvuldig met (wilde) dieren en/of oppervlaktewater dan wel modder in aanraking komen. Tevens kunnen warm weer, langdurige of zware regenval en overstromingen leiden tot een toename van het aantal leptospirose-infecties en ook uitbraken hiervan. Een warm en nat klimaat maakt dat leptospirose vaker voorkomt in onder andere Zuid- en Zuid-Oost Azië, Oceanië, de Caribische eilanden, delen van Sub-Sahara Afrika en delen van Zuid-Amerika. Het is dus ook belangrijk om te denken aan een leptospirose bij patiënten met koorts uit de tropen.[5]

Visitevraag 2

Wat maakt dat er bij deze patiënt gedacht werd aan een leptospirose? Wat is de klinische presentatie van een patiënt met leptospirose?

De incubatietijd van leptospirose is twee tot dertig dagen, maar meestal presenteert een patiënt zich tussen dag zeven en twaalf. Vaak begint de ziekte met een ongeveer één week durende acute fase, gevolgd door een immunologische (convalescentie) fase. De meest voorkomende klacht tijdens de acute fase is algehele malaise (koorts, spierpijn, braken, diarree, etc.). Dit gaat vaak om de milde vorm van leptospirose welke zelden leidt tot een ziekenhuisopname. Minder vaak voorkomend is een ernstig verlopend ziektebeeld met betrokkenheid van meerdere orgaansystemen waarbij icterus, nierinsufficiëntie, (pulmonale) bloedingen en myocarditis kunnen optreden. Ernstige leptospirose wordt ook wel de icterische vorm van leptospirose of de ziekte van Weil genoemd. Deze leptospirose vorm heeft een mortaliteitsrisico van > 20%.[6,7]

Gezien de vage klachtenpresentatie is een goede anamnese bij presentatie van belang. Zeker bij patiënten met een septische shock, indien nodig hetero-anamnestisch. Betreffende leptospirose zijn knaagdieren (ratten) en sommige andere zoogdieren reservoir en scheiden zij de bacteriën uit in hun urine. Patiënten die beroepsmatig, of recreationeel in aanraking komen met gecontamineerd water lopen extra risico. Het is derhalve van belang naar blootstelling van oppervlaktewater (inclusief modder) te vragen. Hierbij dient een volledige reisanamnese niet vergeten te worden en moet worden doorgevraagd naar de activiteiten die zijn gedaan; denk aan de watersporten (zoetwater), canyoning, een bezoek aan de jungle en bijvoorbeeld excursies naar grotten. Lichamelijk onderzoek is niet heel richtinggevend, maar klassiek voorkomend bij leptospirose is een conjunctivale vaatinjectie, lymfadenopathie en hepatosplenomegalie. Daarnaast kunnen, afhankelijk van de ernst en de betrokkenheid van orgaansystemen, ook icterus, tekenen van overvulling of meningeale prikkeling voorkomen.

Gezien de klachtenpresentatie van een leptospirose uiteenlopend is, kent het een brede differentiaaldiagnose. Differentiaal diagnostisch kan dan ook gedacht worden aan andere (al dan niet zoönotische) infecties zoals hantavirus, acute virale hepatitiden, influenza of bij een ernstige shock met icterus aan een bacteriële sepsis met het beeld van leverfalen. Bij een reiziger dient ook gedacht te worden aan reisgerelateerde ziekten, zoals malaria, dengue en chikungunya. Daarnaast vallen bij ernstig zieke patiënten ook niet-infectieuze oorzaken zoals een TTP (trombotische trombocytopenische purpura) en een HUS (hemolytisch uremisch syndroom) in de differentiaal diagnose.

Bij presentatie op de spoedeisende hulp werd er gedacht aan een leptospirose bij onze patiënt en hij ontwikkelde binnen korte tijd een ernstige vorm. Zowel de passende incubatieperiode als de aanloop met milde klachten, zoals algehele malaise en hoofdpijn, waarna de ontwikkeling tot een ernstig beeld met onder andere icterus, nierinsufficiëntie en een cardiomyopathie paste binnen het ziektebeeld. Initieel volgde er een opname op de afdeling interne geneeskunde waarbij er direct gestart werd met antibiotica. Ondanks vroege start met antibiotica ging patiënt verder achteruit en werd hij met een septische shock opgenomen op de intensive care voor verdere behandeling.

Visitevraag 3

Wat voor (aanvullende) diagnostiek kan worden ingezet en hoe moet je leptospirose eigenlijk behandelen?

Er zijn verschillende mogelijkheden om diagnostiek uit te voeren bij verdenking op leptospirose. Directe diagnostiek kan worden ingezet indien de patiënt minder dan tien dagen ziek is. Dit wordt gedaan middels een PCR van serum, urine, liquor en eventueel (post mortem) weefsel. PCR heeft een beperkte sensitiviteit van 60 tot 70% maar een specificiteit hoger dan 95%. Bij voorkeur wordt deze uitslag nogmaals bevestigd middels de Microscopische Agglutinatie Test (MAT) die op het moment de standaard referentie in serodiagnostiek is en op vele plekken wordt toegepast. Dit onderzoek kan vanaf ziektedag vijf worden ingezet om specifieke antistoffen aan te tonen. Indien langer dan tien ziektedagen, kan alleen indirecte diagnostiek worden uitgevoerd. Leptospiren kunnen ook gekweekt worden. Echter gezien de uitslag van een kweek weken tot maanden kan duren en weinig toegevoegde waarde heeft voor de therapie, wordt de kweek vaak achterwege gelaten.[2,3] Volgens de SWAB-richtlijn is benzylpenicilline de eerste aangewezen therapie. Dit middel verkort de koortsperiode en de secundaire complicaties van nieren, lever, neurologische verschijnselen en hemorragieën. Belangrijk is dan ook bij een hoge verdenking op leptospirose vroeg te starten met antibiotica. Wel goed om te onthouden is dat na toediening van penicilline een Jarisch-Herxheimer reactie kan optreden, wat leidt tot een verergering van de inflammatoire respons (en dus het zieker worden van de patiënt na toediening van penicilline) met als effect onder andere hypotensie en koorts met koude rillingen. Dit is met name beschreven bij patiënten in een vroeg stadium van de ziekte. Bij patiënten die ernstig ziek zijn verdient dit de aandacht en zo nodig intensieve monitoring.[8]

Visitevraag 4

Bij onze patiënt was er sprake van een aanhoudend laag bewustzijn. Is dit ook te verklaren vanuit de infectie met leptospirose?

Onze patiënt werd opgenomen op de intensive care, waarna kort daarna de diagnose leptospirose werd bevestigd. Zoals benoemd ontwikkelde deze patiënt de ernstige leptospirose variant met multiorgaanbetrokkenheid. Er was onder andere sprake van verhoogde transaminasen en een forse hyperbilirubinemie (totaal bilirubine 492 µmol/L). Tevens was er een verhoogd CK met verdenking op rhabdomyolyse, een acute nierinsufficiëntie waarvoor nierfunctievervangende therapie werd gestart, en een cardiomyopathie. Na een week antibiotica en supportive care stabiliseerde de patiënt en werd de sedatie gestaakt. Echter na het staken van de sedatie werd de patiënt in het geheel niet wakker (E1M1Vtube). Restsedatie werd uitgesloten middels spiegel bepalingen en antagoneren. Metabole encephalopathie werd minder waarschijnlijk geacht bij een laag ammoniak en stabiele kliniek bij nierfunctievervangende therapie (CVVH).

In de literatuur zijn er een aantal case reports waarbij neurologische betrokkenheid bij leptospirose wordt beschreven. Vaak lijkt er in dit soort gevallen sprake te zijn van een an-icterische vorm van leptospirose; deze vorm kent een milder beloop. Aseptische meningitis treedt in de vroege immuunfase op en is self-limiting van aard. Bij lichamelijk onderzoek kan er dan sprake zijn van meningeale prikkeling. In zeldzame gevallen worden cerebrale vasculitis, encephalitis, CVA en Guillain-Barré syndroom beschreven.[7,9]

Gezien het tijdsbeloop en het verder stabiliseren van de patiënt na de start van antibiotica werd niet gedacht aan een aseptische meningitis. MRI/MRA van de hersenen werd verricht en liet het beeld zien van multipele, bilaterale microbloedinkjes. Deze bloedingen bevonden zich voornamelijk supratentorieel, maar ook infratentiorieel in de pons en het cerebellum (figuren 1 en 2). Er werden onvoldoende aanwijzingen gezien die zouden kunnen passen bij een vasculitis. De etiologie van deze microbloedingen is niet goed te duiden, mogelijk zijn deze ontstaan secundair aan de passagière ernstige trombocytopenie welke patiënt heeft doorgemaakt bij aanvang van de opname. Differentiaal diagnostisch werd er gedacht aan een immuungemedieerde reactie bij ernstige leptospirose, als zijnde de latere reactie op leptospirose.[7,9] In de literatuur zijn er enkele case reports omschreven en is er geen eenduidig beleid omtrent de behandeling hiervan. Gezien er klinisch spontaan geen verbetering zichtbaar was en de gedachte dat dit een immuungemedieerde reactie was op de leptospirose werd besloten om patiënt te behandelen met hoge dosis corticosteroïden. Enkele dagen na start van de corticosteroïden werd er verbetering gezien en na een ruime week was er sprake van een maximale EMV-score. Patiënt heeft in totaal een maand op de intensive care gelegen en na een lang natraject in een revalidatiecentrum is patiënt naar huis ontslagen en op dit moment in goeden doen.

Figuur 1

Figuur 2

Visitevraag 5

Gaan we vaker leptospirose tegenkomen? Zijn er zorgen voor morgen?

Er is geen eenduidig antwoord op of we in de toekomst leptospirose vaker gaan tegenkomen. Literatuuronderzoek laat herhaaldelijk zien dat bij overstromingen en/of forse regenval er een risico bestaat op de ontwikkeling van infectiehaarden.[6,7] Het zou zeker zo kunnen zijn dat we vaker leptospirose gaan zien enerzijds door globalisatie en de toename van reizen naar endemische gebieden, maar ook door klimaatverandering en de verwachte toename aan regen en overstromingen. Leptospirose is een potentieel levensbedreigende ziekte met een meldingsplicht in Nederland (groep C). In de LCI-richtlijn Leptospirose staan de meldingscriteria en het bijbehorende stappenplan. Indien aan het meldingscriterium wordt voldaan moet de melding binnen één werkdag worden gedaan aan de GGD. Dit maakt dat we dit in Nederland goed zullen blijven monitoren en zo nodig preventieve maatregelen kunnen treffen.[3] Aangaande de directe patiëntenzorg op de afdeling intensive care wordt de urine van patiënt als besmettelijk beschouwd doordat de patiënt de leptospiren uitplast, maar hoeft de patiënt niet in isolatie te worden verpleegd.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.