de intensivist

Abstract

Introductie: Vroege vochtresuscitatie is cruciaal bij de initiële behandeling van patiënten met ≥15% totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO). De Parkland-formule, traditioneel 4 ml/kg/%TVLO, wordt wereldwijd toegepast om de benodigde vochttoediening in de eerste 24 uur na verbranding te berekenen. In 2018 is deze formule aangepast naar 3 ml/kg/%TVLO om het risico op fluid creep te beperken. De impact van deze wijziging op nierfunctie en vochtbalans is echter onvoldoende onderzocht. Deze studie evalueert de effecten van de aangepaste formule op de incidentie van acute nierschade (AKI), intraveneuze vochttoediening en protocolnaleving bij IC-patiënten met ernstige brandwonden.

Methoden: In deze retrospectieve, observationele single-center studie werden 100 IC-patiënten met ≥15% TVLO geïncludeerd. Groep 1 (n=52) kreeg resuscitatie volgens de oorspronkelijke formule, groep 2 (n=48) volgens de aangepaste. AKI werd beoordeeld met behulp van KDIGO-criteria en analyse van serum creatinine van dag 0–3. Daarnaast werden ontstekingsparameters, totale vochtinname en urineproductie geanalyseerd.

Resultaten: AKI trad vaker op bij de groep met de aangepaste formule (22,9% vs. 11,5%; p=0,049). In beide groepen werd de berekende vochtbehoefte overschreden met gemiddeld >2 liter. Meer dan 90% van de patiënten had een urineproductie boven de streefwaarde van 0,5 ml/kg/uur, zonder verschil tussen de groepen. Er werd een negatieve correlatie gevonden tussen overresuscitatie en urineproductie (p=0,02). In de meeste gevallen werd de infusiesnelheid niet aangepast ondanks urine overproductie.

Conclusie: De aangepaste Parkland-formule leidde tot een hogere AKI-incidentie zonder afname van overresuscitatie. Adequate monitoring en dynamische aanpassing van infusiebeleid zijn essentieel om complicaties te beperken.

Introductie

In Nederland zijn drie gespecialiseerde brandwondencentra actief voor de opname en behandeling van zowel kinderen als volwassenen met ernstige brandwonden of andere complexe huidaandoeningen. Eén van deze centra bevindt zich in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, waar onder meer een Intensive Care Unit (ICU) is ingericht voor volwassenen met uitgebreide brandwonden. Binnen deze ICU is ruimte voor drie patiënten met onder andere brandwonden die ≥15% totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) beslaan. TVLO betreft het percentage (ten minste tweedegraads) verbrand lichaamsoppervlak en biedt geen directe informatie over de brandwondendiepte of genezingstendens.

Bij patiënten met ≥15% TVLO ontstaat binnen enkele uren een uitgesproken systemische inflammatoire respons, gekenmerkt door de afgifte van pro-inflammatoire cytokines, chemokines en acute-fase-eiwitten, in combinatie met een verhoogde secretie van catecholamines en corticosteroïden.[1] Dit leidt tot een langdurige hypermetabole toestand en verhoogde sympathische activatie, die tot wel drie jaar kan aanhouden. De vrijkomende mediatoren veroorzaken een verhoogde capillaire permeabiliteit, wat resulteert in verplaatsing van plasma en elektrolyten naar het interstitium, met oedeem en hypovolemie als gevolg.[2, 3]

Bij een TVLO >20% leidt dit proces tot gegeneraliseerd oedeem, een daling van het intravasculaire volume, een afname in cardiac output en uiteindelijk een distributieve shock.[2] Adequate behandeling is essentieel om orgaandisfunctie of -falen te voorkomen. De eerste 24 uur posttrauma is het vochtverlies het grootst. Met name in de eerste 8–12 uur is het capillaire lek het meest uitgesproken, waardoor toegediend vocht snel het intravasculaire compartiment verlaat en zich extracellulair verspreidt.[4]

Om deze hypovolemische shock te behandelen, is vroegtijdige vloeistofresuscitatie essentieel. Het primaire doel is het behouden van voldoende orgaanperfusie en het voorkomen van ondervulling en ischemie. Zowel ondervulling als overvulling brengt risico’s met zich mee. Onvoldoende toediening leidt mogelijk tot hypoperfusie, acuut nierfalen (AKI) of mortaliteit, terwijl overmatige vochttoediening – ook wel ‘fluid creep’ genoemd – geassocieerd is met complicaties zoals longoedeem, ARDS, intra-abdominale hypertensie, compartimentsyndromen, multi-orgaanfalen en wederom AKI, ditmaal door verhoogde interstitiële druk.[3, 5, 6, 7, 8, 9] AKI treedt bij naar schatting 38% van de IC-brandwondenpatiënten op.[10] Tevens kan secundaire verdieping van brandwonden ontstaan als gevolg van zowel hypoperfusie als excessieve weefseloedeemvorming. Om de benodigde hoeveelheid vochtresuscitatie in te schatten, wordt in het brandwondencentrum van het Maasstad Ziekenhuis standaard de Parkland-formule gehanteerd.[11] Deze formule, ontwikkeld door dr. Charles Baxter in 1968, adviseerde oorspronkelijk: V(24u) = 4 ml x lichaamsgewicht (kg) x %TVLO.[12]

De berekende hoeveelheid diende als startpunt, waarbij de infusiesnelheid in de eerste 24 uur werd aangepast op basis van de urineproductie, met een streefdiurese van 0,5 ml/kg/uur. Bij overschrijding van deze waarde dient volgens protocol de infusiesnelheid te worden gereduceerd. In 2018 werd de formule aangepast naar 3 ml/kg/%TVLO om het risico op fluid creep te verlagen. Ondanks deze wijziging blijft het effect op nierfunctie, vochtbalans en protocolnaleving tot op heden beperkt onderzocht.

Het doel van de onderhavige studie is om te onderzoeken wat de impact is van het verlagen van de Parkland-formule op nierperfusie bij patiënten met >15% TVLO. Tevens wordt geëvalueerd of er verschillen zijn in de totale hoeveelheid vochtresuscitatie, protocolnaleving en de noodzaak tot aanpassing van de infusiesnelheid.

Methodologie

Dit betreft een retrospectieve, observationele, single-center studie uitgevoerd binnen het brandwondencentrum van het Maasstad Ziekenhuis. De dataverzameling vond plaats tussen 1 januari en 1 juni 2022 en omvatte patiëntgegevens van februari 2016 tot juni 2021. De studie is niet-WMO-plichtig bevonden door de medisch-ethische commissie MEC-U.

Patiënten werden verdeeld in twee cohorten: groep 1 (n=52) behandeld volgens de oorspronkelijke Parkland-formule (4 ml/kg/%TVLO) en groep 2 (n=48) behandeld volgens de aangepaste formule (3 ml/kg/%TVLO). Inclusiecriteria waren volwassenen met ≥15% TVLO die intensieve vochtresuscitatie ondergingen op de ICU. Exclusiecriteria betroffen onder andere incomplete medische dossiers of overlijden binnen 24 uur na opname.

De nierfunctie werd beoordeeld middels de KDIGO-criteria, met inachtneming van het serum creatinine op dag 0 t/m dag 3.[13, 14] Omdat urineproductie wordt beïnvloed door de behandeling, werd deze parameter uitgesloten uit de KDIGO-analyse. Daarnaast werd het verloop van inflammatoire markers (CRP en leukocyten) onderzocht. De toepasbaarheid en naleving van de Parkland-formule werd geëvalueerd door vergelijking van de werkelijke vochttoediening, vochtbalans en urineproductie met de protocolwaarden.

Statistische analyses werden uitgevoerd in R (versie 4.1.1.) en Stata (versie 15.2). Continue variabelen werden getoetst met t-toetsen of de Wilcoxon rank sum toets, afhankelijk van de verdeling. Categorische data werd geanalyseerd met chi-kwadraat toetsen. Repeated measures analyses werden uitgevoerd voor creatinine en ontstekingswaarden. KDIGO-stadia werden gemodelleerd met een generalized linear mixed model met odds ratio’s als uitkomst.

Resultaten

Beide groepen waren vergelijkbaar in leeftijd, geslacht, TVLO en opnameduur. De gemiddelde leeftijd bedroeg circa 44 jaar en het gemiddelde TVLO lag tussen 21% (groep 1) en 25% (groep 2). Er werd geen significant verschil in mortaliteit of ligduur waargenomen (tabel 1).

De trendanalyse van creatinine toonde een lichte daling in beide groepen, zonder significant verschil in totale trend. Op dag 1 was er een borderline significant verschil, waarbij creatinine sterker daalde in groep 1 (p=0,05). Toepassing van de KDIGO-criteria liet zien dat AKI significant vaker voorkwam in groep 2 (22,9%) dan in groep 1 (11,5%) (p=0,049), met name in stadium 1 en 2 (tabel 1). Stadium 3 werd in geen van de gevallen vastgesteld.

CRP-niveaus stegen significant sterker in groep 2 dan in groep 1 (p=0,02), terwijl er geen significante verschillen werden gevonden in leukocytenaantallen (p=0,19).

Vochtresuscitatie overschreed in >80% van de patiënten in beide groepen de berekende Parkland-hoeveelheid met gemiddeld ruim 2 liter (figuur 1). De mediane overdosering bedroeg 2290 ml (groep 1) versus 2685 ml (groep 2), zonder significant verschil (p=0,94). Urineproductie overschreed in >90% van de gevallen de streefdiurese van 0,5 ml/kg/u, eveneens zonder verschil tussen de groepen (p=0,78). Een negatieve correlatie werd gevonden tussen de mate van overresuscitatie en de mate van urine-overproductie (p=0,02) (figuur 2).

Figuur 1. Boxplot urineoverproductie en intraveneuze infusie overdosering
Legenda: Urineoverproductie per uur en intraveneuze infusie overdosering in ml en %, waarbij de horizontale streep (0 ml en 100%) de streefdiurese en de berekende hoeveelheid volgens de Parkland formule aangeeft. De dikgedrukte horizontale streep is de mediaan met daarbij de IQR (25% - 75%) en de minimale en maximale urine overproductie en vochtoverdosering.

Figuur 2: Lineaire regressie model van alle patiënten

Discussie

De bevindingen laten zien dat verlaging van de Parkland-formule van 4 ml/kg/%TVLO naar 3 ml/kg/%TVLO geassocieerd is met een hogere incidentie van AKI, zonder significante afname in overresuscitatie of urineproductie. Deze resultaten wijzen erop dat fluid creep een persisterend probleem blijft, ook bij gebruik van de aangepaste formule.

Hoewel de formule gewijzigd werd met het doel om overvulling tegen te gaan, blijkt in de praktijk dat zorgverleners zelden conform protocol infusiesnelheden aanpassen op basis van urineproductie. In veel gevallen werd infusie zelfs verhoogd bij initieel lage diurese, wat later leidde tot urine-overproductie en mogelijk interstitieel oedeem. Deze praktijken kunnen bijdragen aan een verslechterde nierperfusie, gezien de negatieve correlatie tussen vochttoediening en urine-output.

Andere studies [15, 16, 17, 18] bevestigen deze bevindingen en adviseren een nog conservatievere benadering, bijvoorbeeld een startdosering van 2 ml/kg/%TVLO, zoals aanbevolen door de American Burn Association.[4, 16] Ook realtime monitoring en snelle aanpassing van infusieschema’s op basis van klinische respons zijn hierbij cruciaal.

Conclusie

Hoewel de aangepaste Parkland-formule (3 ml) een logische stap was ter preventie van fluid creep, tonen de resultaten aan dat dit in de klinische praktijk niet heeft geleid tot minder overresuscitatie of verbeterde nieruitkomsten. AKI trad zelfs vaker op in de groep met de lagere formule. De studie benadrukt het belang van protocoltrouw, tijdige evaluatie van urineproductie en een dynamische benadering van vochttoediening. Verdere studies met grotere steekproeven en betere registratie van hemodynamische parameters zijn noodzakelijk.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.