Het gras bij de buren
Nierfunctievervanging op de intensive care: wat is de beste modaliteit?
Inhoud:

    Auteur(s):

    Paul Eenhoorn1, Attila Karakus2, Inge M. van de Ridder-de Jong1

     

    1Intensive Care Centrum, UMC Utrecht, Universiteit Utrecht, Utrecht

    2Afdeling Intensive Care, Diakonessenhuis, Utrecht

    Correspondentie:

    p. eenhoorn - p.eenhoorn@umcutrecht.nl
    ,
    Het gras bij de buren

    Nierfunctievervanging op de intensive care: wat is de beste modaliteit?

    Achtergrond

    Sinds de eerste behandeling met continue arterioveneuze hemofiltratie in 1977 is continue nierfunctievervangende therapie (continuous renal replacement therapy - CRRT) sterk veranderd. Samen met ontwikkelingen in indicatiestelling, dosering en antistolling heeft de introductie van volledig geïntegreerde apparaten nierfalen tot een beheersbaar concept op de intensive care (IC) gemaakt.[1] Op Nederlandse IC’s worden drie modaliteiten gebruikt: continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH), continue venoveneuze hemodialyse (CVVHD) en continue venoveneuze hemodiafiltratie (CVVHDF). Er is geen bewijs dat een van deze modaliteiten beter is dan de andere, en studies zijn erg heterogeen in bijvoorbeeld startcriteria, dosis en antistolling. Er is dan ook een behoorlijke praktijkvariatie tussen verschillende IC’s.[2] Hier beschrijven we nierfunctievervangende therapie in twee ziekenhuizen in onze regio, met de voor- en nadelen, en we geven praktisch advies.

    UMC Utrecht

    Eind 2024 zal het UMC Utrecht overstappen van CVVH op CVVHDF. Op dit moment gebruiken we (afhankelijk van gewicht) een dosis van 2000-3000 ml/u postfilter substitutievloeistof, 200-220 ml/min bloedflow en een streefconcentratie van 3 mmol/l citraat in het CVVH-circuit. Hiermee behalen we goede filteroverleving met weinig metabole complicaties. Ook wanneer CVVH aan extracorporeal life support (ECLS) wordt gekoppeld gebruiken wij regionale citraatantistolling van het CVVH-circuit naast systemische therapeutische antistolling.

    Bij CVVH bewegen deeltjes mee met vocht uit het plasma door een drukgradiënt over het filtermembraan: convectie. Het uitgefilterde volume wordt vervangen door substitutievloeistof zonder uremische toxines, waardoor netto klaring plaatsvindt.[3] Het geconcentreerde overgebleven plasma vormt door eiwitdepositie op het membraan uiteindelijk een protein cake, waarbij mede door stollingsactivatie de efficiëntie en levensduur van het filter afneemt.[4] Om dit concentratie-effect te ondervangen is een relatief hoge bloedflow door het filter nodig. Bij sommige patiënten veroorzaakt dit flowproblemen door (near-)suction events. Dit kost verpleegkundigen veel tijd en vermindert de effectief gegeven CRRT-dosis. Overigens wordt bij nog hogere bloedflow (>250 ml/min) geen betere filteroverleving gezien, wellicht door een toename van aanvoerproblemen met daarbij stolling door stase.[5]

    De downtime door flowproblemen wordt daarnaast vergroot door bijvoorbeeld patiënttransport, vloeistofwissels, filterwissels, en andere alarmen. De 2012 Kidney Disease - Improving Global Outcomes (KDIGO)-richtlijn adviseert te corrigeren voor downtime door tijdens uptime een hogere dosis te geven, conform de oorspronkelijke dosisstudies.[6] Vooralsnog doen wij dit niet waardoor sommige patiënten mogelijk incidenteel een lagere dosis ontvangen dan de aanbevolen 20-25 ml/kg/u. De studies corrigeerden niet voor afname van filterefficiëntie, dus in de praktijk lijkt dit ook nu niet nodig.[6] Een hogere dosis heeft geen significant effect op mortaliteit, nierfunctieherstel, of adverse events.[7] Wel wordt meer hypofosfatemie gezien, met een mogelijk negatief effect op beademingsduur.[8-10] Waarschijnlijk is er een omslagpunt waarbij de hogere klaring niet meer opweegt tegen de invloed op medicatiespiegels, elektrolythuishouding en nutriënten.[11-13]

    Bij CVVHDF vindt naast hemofiltratie gelijktijdig hemodialyse plaats, waarbij deeltjes meebewegen met een concentratiegradiënt over het filtermembraan: diffusie. Deze gradiënt wordt in stand gehouden door tegenstromende dialysaatvloeistof achter het filtermembraan.[3] Eenzelfde klaring wordt behaald met minder hemofiltratie, waardoor minder vocht het membraan passeert dan bij CVVH. Hierdoor is er minder eiwitdepositie, een betere filteroverleving en kan een lagere bloedflow gedraaid worden. Deze voordelen bestaan ook bij CVVHD. Er is enig bewijs dat de filteroverleving van CVVHDF en CVVHD vergelijkbaar is en dat de filteroverleving bij beide beter is dan die van CVVH.[14-18]

    Hoewel CVVH en CVVHDF ten opzichte van CVVHD theoretisch meer middelgrote moleculen klaren middels convectie, lijkt dit in studieverband gelijkwaardig.[3,19,20] De theoretische voordelen van het klaren van bijvoorbeeld pro-inflammatoire cytokines bij sepsis en traumatisch hersenletsel hebben zich vooralsnog niet vertaald naar een verschil in harde eindpunten zoals mortaliteit en herstel van nierfunctie.[21-23] In de recente CONVINCE-trial werd na dertig maanden een mortaliteitsreductie van 21,9% naar 17,3% gezien bij hemodiafiltratie ten opzichte van hemodialyse bij poliklinische nierfalenpatiënten.[24] Hoewel deze patiëntengroep niet goed vergelijkbaar is met onze IC-populatie, is het een interessant signaal. We hopen met de overgang van CVVH naar CVVHDF vooral verpleegkundigen te ontlasten door de voordelen van een lagere flow, downtime te reduceren en een nog langere filteroverleving te bereiken.

    Diakonessenhuis Utrecht

    Ruim zeven jaar geleden zijn we in het Diakonessenhuis overgestapt van CVVH naar CVVHD, vanwege de praktische voordelen van lagere bloedflow, lagere citraatbelasting en minder drukalarmen. Op basis van gewicht worden bloedflow (100-150 ml/min) en dialysaatflow (2000-3000 ml/u) aangepast waarbij wordt gestreefd naar een klaring van 30 ml/kg/u. We hanteren een CRRT-dosis ruim boven de aanbevolen 20-25 ml/kg/u om een minimale effectief gegeven dosis van 20 ml/kg/u te waarborgen na aftrek van downtime en afname van filterefficiëntie.[6,27-29] Tijdens CVVH kan de transmembraandruk (transmembrane pressure – TMP) worden gebruikt als indirecte maat voor filterefficiëntie, waarbij wordt geadviseerd om het filter te wisselen bij een TMP > 147 mmHg ten behoeve van klaring van middelgrote moleculen.[28] De prefilterdruk loopt echter bij CVVHD minder snel op door de lagere bloedflow en de TMP blijft laag vanwege afwezigheid van hemofiltratie. Hierdoor is TMP onbetrouwbaar als maat voor filterefficiëntie en kan de efficiëntie ongemerkt sterk dalen. Deze daling hebben we vastgesteld middels bepaling van de effluent/prefilterbloed creatinine-ratio, waarbij reducties zijn geconstateerd van soms meer dan 20%. Deze potentieel onopgemerkte efficiëntiedaling is ons inziens een groot nadeel van CVVHD. De enige manier om filterefficiëntie te monitoren tijdens CVVHD is met dagelijkse bepaling van voorgenoemde ratio. In het kader van personalized medicine zou routinematig monitoren van daadwerkelijk geleverde klaring zinvol kunnen zijn bij een subgroep van patiënten die anders ongemerkt door daling van filterefficiëntie onder de grens van 20 ml/kg/u zakt.[29] Wij doen dit niet standaard en ondervangen dit met een voorgeschreven dosis van 30 ml/kg/u waardoor ruimschoots wordt gecompenseerd voor de eventuele daling van filterefficiëntie van 20-30%. Andere indirecte aanwijzingen voor daling van filterefficiëntie zijn een metabole alkalose (figuur 1) en stijging van het serum calcium.[30] Door verminderde klaring van citraat-calciumcomplexen keren deze in grotere mate terug in de bloedbaan, waarbij citraat wordt gemetaboliseerd tot onder andere bicarbonaat en het calcium vrijkomt. De oplossing hiervoor is het wisselen van het filter. Het verlagen van de citraatdosering zou verergering van de metabole alkalose kunnen tegenhouden, echter ten koste van ongemerkte verdere daling van de filterefficiëntie door stollingsactivatie. Wij hanteren een vaste citraatdosering met een streefconcentratie van 4 mmol/l in het circuit en passen alleen calciumsuppletie aan op een streefserumwaarde tussen 0,95-1,04 mmol/l. Met deze werkwijze blijft het serum bicarbonaat stabiel rond 28-30 mmol/l en hebben we een neutraal tot iets positieve calciumbalans.

    Figuur 1
    Bij de Y-as: bicarbonaat (mmol/l)
    bij de X-as: tijd (dagen)
    Metabole alkalose door afname filterefficiëntie.
    Beloop in de tijd (X-as, dagen) van serum bicarbonaat (Y-as, mmol/l) bij een patiënt die vanaf dag 0 CVVHD ondergaat, waarbij op dag 18 (rode pijl) één van de filterwissels plaatsvindt.

    Samengevat

    Er is geen bewijs dat één CRRT-modaliteit beter presteert op harde uitkomstmaten. De studies zijn zeer heterogeen, waardoor de bewijskwaliteit laag is, wat tot veel praktijkvariatie leidt. Belangrijke voordelen van zowel CVVHDF als CVVHD ten opzichte van CVVH zijn een betere filteroverleving en een lagere bloedflow waardoor ze makkelijker toepasbaar zijn in een IC-populatie. Bij gebruik van CVVHD kan de filterefficiëntie ongemerkt dalen door het ontbreken van de TMP. Het kiezen van een geschikte modaliteit zal in grote mate afhangen van lokale voorkeuren.

    De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun

    Referenties

    1. Ronco C. Continuous Renal Replacement Therapy: Forty-year Anniversary. Int J Artif Organs. 2017;40(6):257-264.
    2. Legrand M, Darmon M, Joannidis M, Payen D. Management of renal replacement therapy in ICU patients: an international survey. Intensive Care Med. 2013;39(1):101-108.
    3. Tolwani A. Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury. N Engl J Med. 2012;367(26):2505-2514.
    4. Claure-Del Granado R, Macedo E, Chertow GM, et al. Effluent volume in continuous renal replacement therapy overestimates the delivered dose of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(3):467-475.
    5. Tsujimoto Y, Miki S, Shimada H, et al. Non-pharmacological interventions for preventing clotting of extracorporeal circuits during continuous renal replacement therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD013330.
    6. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-c184.
    7. Fayad AI, Buamscha DG, Ciapponi A. Intensity of continuous renal replacement therapy for acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 4;10(10):CD010613
    8. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7-20.
    9. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361(17):1627-1638.
    10. Demirjian S, Teo BW, Guzman JA, et al. Hypophosphatemia during continuous hemodialysis is associated with prolonged respiratory failure in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(11):3508-3514.
    11. Roberts DM, Roberts JA, Roberts MS, et al. Variability of antibiotic concentrations in critically ill patients receiving continuous renal replacement therapy: a multicentre pharmacokinetic study. Crit Care Med. 2012;40(5):1523-1528.
    12. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, et al. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2013;39(9):1535-1546.
    13. Fishman G, Singer P. Metabolic and nutritional aspects in continuous renal replacement therapy. J Intensive Med. 2023;3(3):228-238.
    14. Tsujimoto Y, Fujii T. How to Prolong Filter Life During Continuous Renal Replacement Therapy?. Crit Care. 2022;26(1):62. Published 2022 Mar 22.
    15. Davies HT, Leslie G, Pereira SM, Webb SA. A randomized comparative crossover study to assess the affect on circuit life of varying pre-dilution volume associated with CVVH and CVVHDF. Int J Artif Organs. 2008;31(3):221-227.
    16. Xu Q, Jiang B, Li J, Lu W, Li J. Comparison of filter life span and solute removal during continuous renal replacement therapy: convection versus diffusion – A randomized controlled trial. Ther Apher Dial. 2022;26(5):1030-1039.
    17. Califano AM, Bitker L, Baldwin I, Fealy N, Bellomo R. Circuit Survival during Continuous Venovenous Hemodialysis versus Continuous Venovenous Hemofiltration. Blood Purif. 2020;49(3):281-288.
    18. Mann L, Ten Eyck P, Wu C, et al. CVVHD results in longer filter life than pre-filter CVVH: Results of a quasi-randomized clinical trial. PLoS One. 2023;18(1):e0278550.
    19. Ricci Z, Ronco C, Bachetoni A, et al. Solute removal during continuous renal replacement therapy in critically ill patients: convection versus diffusion. Crit Care. 2006;10(2):R67.
    20. Messer J, Mulcahy B, Fissell WH. Middle-molecule clearance in CRRT: in vitro convection, diffusion and dialyzer area. ASAIO J. 2009;55(3):224-226.
    21. Nash DM, Przech S, Wald R, O’Reilly D. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care. 2017;41:138-144.
    22. Zhang J, Tian J, Sun H, et al. How Does Continuous Renal Replacement Therapy Affect Septic Acute Kidney Injury?. Blood Purif. 2018;46(4):326-331.
    23. Cruz-Llanos L, Molano A, Rizo-Topete L. Continuous Renal Replacement Therapy in Acute Brain Injury. Front Nephrol. 2022;2:853677. Published 2022 Mar 8. doi:10.3389/fneph.2022.853677
    24. Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. N Engl J Med. 2023;389(8):700-709.
    25. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, et al. Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney Int. 2020;98(2):294-309.
    26. Lyndon WD, Wille KM, Tolwani AJ. Solute clearance in CRRT: prescribed dose versus actual delivered dose. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(3):952-956.
    27. Zhang Z, Ni H, Fan H, Li D, Xu X. Actually delivered dose of continuous renal replacement therapy is underestimated in hemofiltration. ASAIO J. 2013;59(6):622-626.
    28. Hang C, Liu LJ, Huang ZY, Zhu JL, Zhou BC, Li XZ. Optimal indicator for changing the filter during the continuous renal replacement therapy in intensive care unit patients with acute kidney injury: A crossover randomized trial. World J Emerg Med. 2022;13(3):196-201.
    29. Griffin BR, Thomson A, Yoder M, et al. Continuous Renal Replacement Therapy Dosing in Critically Ill Patients: A Quality Improvement Initiative. Am J Kidney Dis. 2019;74(6):727-735.
    30. Khadzhynov D, von dem Berge U, Muench F, et al. Efficacy and complications of regional citrate anticoagulation during continuous renal replacement therapy in critically ill patients with COVID-19. J Crit Care. 2022;67:126-131.