de intensivist

Samenvatting

Nieuwe psychoactieve stoffen (NPS) vormen een groeiende uitdaging voor de volksgezondheid en de klinische praktijk in Nederland. Deze stoffen, vaak als legale alternatieven voor bestaande drugs op de markt gebracht, leidden in het afgelopen decennium tot een toename van het aantal intoxicaties. Ondanks de wildgroei aan varianten, zijn slechts enkele NPS populair bij de Nederlandse drugsgebruiker. In Nederland betreffen dit vooral synthetische cathinonen en fenethylaminen. Ook neemt het aantal gezondheidsincidenten met designer benzodiazepinen toe.  Intoxicaties met NPS kunnen tot fatale complicaties leiden en meestal is ziekenhuisobservatie noodzakelijk. De behandeling van NPS-intoxicaties is voornamelijk symptomatisch en ondersteunend; blootstellingsanalyse speelt een beperkte rol. Toch is analytische bevestigde casuïstiek cruciaal om publieke gezondheidsrisico’s vroegtijdig te signaleren en gevaarlijke stoffen te reguleren. Hiervoor is structurele monitoring essentieel. Met de recente wijziging van de Opiumwet, kunnen niet alleen individuele NPS maar ook hele stofgroepen verboden worden (Lijst 1A). Mogelijk resulteert dit in een afname van het aantal gezondheidsincidenten.

Introductie

Sinds het begin van de jaren 2000 zijn in Europa honderden nieuwe psychoactieve stoffen (NPS) op de markt verschenen. Deze middelen worden vaak online verkocht als “research chemicals” of “legal highs” en waren ooit bedoeld als legale alternatieven voor gereguleerde drugs als amfetamine, 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA) en benzodiazepinen. Inmiddels worden NPS steeds vaker verboden, met name wanneer ze op grote schaal worden gebruikt en dit tot gezondheidsincidenten leidt. Dat blootstelling aan NPS kan resulteren in ernstige intoxicaties en sterfte, blijkt uit data van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC), onderdeel van het UMC Utrecht. Al meer dan 10 jaar houdt het NVIC gezondheidsincidenten met NPS nauwlettend in de gaten en rapporteert hierover aan de overheid.

Definitie

Volgens de officiële definitie van het Europees waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EUDA, voorheen EMCDDA) is een NPS “een nieuwe verdovende of psychotrope drug, puur of als preparaat, die niet gecontroleerd wordt door de verdragen van de Verenigde Naties, maar vergelijkbare gezondheidsrisico’s heeft als gecontroleerde drugs”.[1]

De variatie aan NPS is groot en inmiddels zijn meer dan 1000 unieke stoffen geïdentificeerd.[2] Omdat veel NPS een vergelijkbare chemische structuur hebben, worden ze in stofgroepen ingedeeld. De grootste stofgroep is de synthetische cathinonen, gevolgd door de synthetische cannabinoïden (SCRA). Andere stofgroepen zijn o.a. synthetische fenethylaminen, nieuwe synthetische opioïden (NSO), arylcyclohexylaminen (ketamine-derivaten), designer benzodiazepinen en synthetische tryptaminen en lysergamiden.

Incidentie

Ondanks de enorme variantie, worden slechts enkele NPS op grote schaal gebruikt en voornamelijk binnen specifieke subculturen. Ter illustratie: in 2023 had 33,7% van het Nederlandse uitgaanspubliek (16 t/m 35 jaar) 3-methylmethcathinon (3-MMC) gebruikt, terwijl dit onder de algemene volwassen bevolking (18 jaar en ouder) beperkt bleef tot 1,3%.[3] Andere NPS die in Nederland als partydrug worden gebruikt zijn 4-methylmethcathinon (4-MMC, mefedron) en 2C-B, al is de incidentie hiervan lager (respectievelijk 16,7% en 14,1%).  Deze drie NPS worden ook op grote schaal aangeboden bij testlocaties van het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS), waar gebruikers hun drugs kunnen laten analyseren.[4]

Het NVIC is het expertisecentrum voor vergiftigingen in Nederland. Al meer dan 10 jaar verzamelt het NVIC alle meldingen over NPS-intoxicaties. Door deze meldingen nauwlettend in de gaten te houden, kan het NVIC potentiële gezondheidsrisico’s van (nieuwe) NPS signaleren, evenals veranderingen in de aard en frequentie van gebruik. Opvallende trends worden gerapporteerd aan de overheid. Daarnaast wordt kennis vergaard over het klinisch beeld bij NPS-intoxicaties, die via de telefonische informatielijn (088 755 8000, 24/7 bereikbaar) en online (www.vergiftigingen.info) met medisch professionals wordt gedeeld.  Uit deze monitoring blijkt, dat in de afgelopen jaren zowel het aantal als de incidentie van NPS-intoxicaties fors is toegenomen. Het gaat hierbij om een stijging van 33 gevallen in 2012 (4% t.o.v. alle recreatieve drugs) naar 767 in 2024 (38% t.o.v. alle recreatieve drugs) (figuur 1). Tijdens deze periode werden in totaal ruim 3.400 NPS-intoxicaties bij het NVIC gemeld, waarvan negentig procent veroorzaakt door synthetische cathinonen, fenethylaminen en designer benzodiazepinen.[5]

3-Methylmethcathinon (3-MMC) – Stimulatie CZS

Binnen de groep van synthetische cathinonen betroffen de meeste intoxicaties 3-MMC (ook bekend als “Poes” of “Miauw”).[5] De populariteit van 3-MMC onder het Nederlandse uitgaanspubliek is terug te zien in het aantal gezondheidsincidenten met dit middel: tussen 2016 en 2023 steeg het aantal bij het NVIC gemelde 3-MMC intoxicaties van 4 naar 202 gevallen per jaar.[5] Bij 3-MMC intoxicaties worden voornamelijk sympathicomimetische symptomen gerapporteerd, zoals tachycardie, hypertensie en agitatie. De meeste intoxicaties zijn matig qua ernst en behoeven ziekenhuisobservatie. In enkele gevallen (≤13%) treden ernstige symptomen op, waaronder forse hypertensie en hartstilstand.[6,7] Sinds oktober 2021 valt 3-MMC onder lijst 1 van de Opiumwet. Hoewel dit verbod vooralsnog weinig invloed heeft op de populariteit van deze drug, neemt het aanbod merkbaar af. Drugsmonsters die Nederland bij testlocaties worden aangeboden bevatten tegenwoordig zelden 3-MMC, maar vaker andere cathinonen zoals 3-CMC of 2-MMC.[4]

4-Fluoramfetamine (4-FA)  - Stimulatie CZS

De meeste intoxicaties met synthetische fenethylaminen betroffen 4-fluoramfetamine (4-FA).[5] In de jaren 2000 werd 4-FA geïntroduceerd als een milde versie van XTC (MDMA).[8] De populariteit nam hierdoor snel toe, en in 2015 had 27% van het Nederlandse uitgaanspubliek ooit 4-FA gebruikt. Dat het middel aanzienlijke gezondheidsrisico’s kent, bleek uit de toename van het aantal bij het NVIC gemelde intoxicaties: van 3 gevallen in 2013 naar 50 in 2016. Analyse van deze cases liet zien dat ~25% van de 4-FA intoxicaties ernstig verloopt, met complicaties als hersenbloeding en overlijden. Daarnaast is er een risico op ernstige cardiotoxiciteit, zoals (omgekeerde) Takotsubocardiomyopathie.[9]

Bij vijf ernstige intoxicaties werd 4-FA in patiëntmateriaal aangetoond, wat cruciaal was voor de risicobeoordeling en de uiteindelijke plaatsing op lijst 1 van de Opiumwet in 2017. Sinds het verbod is het aantal 4-FA intoxicaties sterk afgenomen. Naast regulering, heeft negatieve media-aandacht mogelijk bijgedragen aan de dalende populariteit van deze NPS.[5]

Designer benzodiazepinen – Depressie CZS

Designer benzodiazepinen vormen een opkomende groep nieuwe psychoactieve stoffen in Nederland. Deze groep bestaat uit benzodiazepinen die in Nederland niet geregistreerd zijn als geneesmiddel, maar in sommige andere landen wel (bv. bromazolam, flubromazepam en flunitrazolam), en uit stoffen die ontwikkeld zijn als legaal alternatief voor de als geneesmiddel geregistreerde benzodiazepinen (bv. etizolam). Tussen 2019 en 2024 steeg het aantal bij het NVIC gemelde intoxicaties met deze middelen van 24 naar 343 gevallen per jaar [5]; inmiddels zijn designer benzodiazepinen verantwoordelijk van het grootste aandeel NPS-intoxicaties (45%). Deze trend is in andere Nederlandse  drugsmonitors echter nog nauwelijks zichtbaar. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de specifieke gebruikersgroepen, de context waarin deze stoffen worden gebruikt, of beperkingen in analytische detectie.[10]

Uit een analyse van het NVIC blijkt dat intoxicaties met designer benzodiazepinen vaak een matig tot ernstig beloop hebben (86%). Veelvoorkomende symptomen zijn slaperigheid, verwardheid en agitatie. Bij een deel van de patiënten treedt coma op (32%) en in sommige gevallen ademhalingsdepressie, waarbij mechanische ventilatie noodzakelijk is (23%).[10]

Klinische implicaties en behandeling

Hoewel de werking en toxicologische eigenschappen van NPS sterk uiteenlopen, is de behandeling van een acute intoxicatie voornamelijk symptomatisch en ondersteunend. Bij de meeste intoxicaties met cathinonen of fenethylaminen volstaan benzodiazepinen en rehydratie om veelvoorkomende sympathicomimetische symptomen te bestrijden.[11] Specifieke antidota zijn meestal niet beschikbaar. Flumazenil kan worden toegepast om de klinische effecten van designer benzodiazepinen tegen te gaan, maar vanwege de korte halfwaardetijd moet dit middel vaak herhaaldelijk of continue worden toegediend.[10] Patiënten met een NPS-intoxicatie hebben vaak meerdere middelen gebruikt. Bij toediening van flumazenil kunnen, door antagonering van de werking van benzodiazepines, de effecten van andere, gelijktijdig ingenomen middelen zich openbaren. Ook kan het voorkomen dat een patiënt, door verwisseling, versnijding of verontreiniging, onbedoeld aan andere drugs is blootgesteld. Daarom is het essentieel bij de behandeling van een NPS-intoxicatie uit te gaan van het bekend adagium treat the patient, not the poison.

Door deze pragmatische aanpak speelt blootstellingsanalyse slechts een beperkte rol bij de behandeling van NPS-intoxicaties. De meeste NPS zijn niet detecteerbaar bij standaard drugsscreening in urine, waardoor vaak alleen een uitgebreide toxicologische analyse uitkomst biedt. Vanuit volksgezondheidperspectief is het echter cruciaal te weten welke middelen tot ernstige gezondheidseffecten kunnen leiden; analytische bevestigde casuïstiek vormt een essentiële basis van wet- en regelgeving. In Nederland bestaat geen formele infrastructuur voor het analyseren van patiëntmateriaal op de aanwezigheid van NPS. Echter, zijn er inmiddels verschillende (grote) ziekenhuizen die deze mogelijkheid aanbieden.

Nieuwe wetgeving

Per juli 2025 heeft een wijziging van de Opiumwet plaatsgevonden. Sindsdien kunnen niet alleen individuele NPS op lijst 1 of 2 van de Opiumwet worden geplaatst, maar ook hele stofgroepen (lijst 1A). Voorheen werden NPS afzonderlijk beoordeeld en zo nodig verboden. In de praktijk leidde dit ertoe dat producenten van NPS telkens een chemisch vergelijkbare, maar nog legale variant op de markt brachten. Met de wetswijziging wil de overheid dit ontwijkgedrag tegengaan en een einde maken aan de verkoop van populaire NPS die een risico kunnen vormen voor de volksgezondheid. In eerste instantie zijn stoffen uit de groepen synthetische cathinonen, fenethylaminen, SCRA en NSO (fentanyl-derivaten) verboden. Mogelijk resulteren deze maatregelen in een afname van het aantal intoxicaties met dergelijke middelen. Structurele monitoring door het NVIC blijft hierbij essentieel.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen