Nutrition in the critically ill patient
Nutrition in the critically ill patient
Wie: Kristine Koekkoek, fellow Intensive Care UMC Utrecht
Wat: Nutrition in the critically ill patient
Waar: Intensive care, Ziekenhuis Gelderse Vallei en UMC Utrecht
Begeleiding: prof. Arthur van Zanten en prof. Diederik van Dijk
Elke IC-patiënt heeft voeding nodig. En hoewel het zo’n essentieel onderdeel van de behandeling is, is er relatief weinig onderzoek gedaan naar optimale en geïndividualiseerde voeding voor IC-patiënten. In dit proefschrift zijn verschillende aspecten van voeding op de IC onderzocht. Zo vergeleek Koekkoek methoden om de energiebehoefte van IC-patiënten in te schatten en onderzocht ze de associatie tussen timing en dosering van eiwitten en klinische uitkomsten. Ook keek ze naar de incidentie van ‘refeeding’ en werd de associatie tussen energie-inname en klinische uitkomsten onderzocht. Tenslotte werd de aanvullende waarde van micronutriënten (vitamines en mineralen) en visolie geanalyseerd.
‘De resultaten die ons het meest hebben verrast kwamen uit een vergelijkend onderzoek tussen het inschatten van de energiebehoefte op basis van de VCO2 van de beademingsmachine en indirecte calorimetrie (gouden standaard). Indirecte calorimetrie is gebaseerd op CO2 productie (VCO2) en O2 consumptie (VO2). Maar indirecte calorimetrie is kostbaar en kan niet overal en niet bij iedere patiënt worden toegepast. Eerder studies lieten zien dat een schatting van de energiebehoefte op basis van de VCO2 gemeten door het beademingsapparaat een goed en betrouwbaar alternatief zou kunnen zijn. Tot onze verbazing vonden wij in onze studie een groot verschil tussen de energiebehoefte geschat door indirecte calorimetrie en de VCO2 gemeten door het beademingsapparaat, waarbij zowel de nauwkeurigheid als precisie van de door het beademingsapparaat gemeten VCO2 te wensen overlieten.
Het meest trots ben ik op de eerste review die we schreven over antioxidante micronutriënten. Vanuit de gedachte dat oxidatieve stress een belangrijke oorzaak is van cel-, weefsel- en orgaanschade bij IC-patiënten zijn veel klinische trials gedaan opzoek naar de “magic bullet” onder de antioxidante vitamines en mineralen, zoals selenium, vitamine C en vitamine D. Veruit de meeste resultaten van de trials die één micronutriënt onderzochten zijn negatief. In het eerste artikel dat we schreven, hebben we geprobeerd de fysiologische verbanden tussen de verschillende antioxidante vitamines en mineralen op te helderen. De grafische weergave hiervan (figuur 1) toont een netwerk, waarin duidelijk wordt dat het simpelweg suppleren van één micronutriënt, zonder op de hoogte te zijn van de status van de anderen, niet logisch en fysiologisch is.’

Figuur 1
Het humane antioxidantennetwerk
1. Zink remt de pro-oxidatieve enzymen NOX en NOS, verhoogt de activiteit van antioxidante enzymen SOD, GPx en CAT, is een cofactor van SOD1 en SOD3, en wedijvert met transitiemetalen waardoor de Fenton reactie en daarmee het ontstaan van zuurstofradicalen wordt voorkomen.
2. Selenium is onderdeel van selenoproteïnen GPx en GR.
3. Vitamin A is onderbreekt het process van lipidenperoxidatie en inactiveert superoxide, peroxynitriet en het hydroxylradicaal.
4. Vitamine C regenereert vitamine E en ruimt wateroplosbare radicalen op.
5. Vitamine E onderbreekt de kettingreactie van lipidenperoxidatie en ruimt vetoplosbare radicalen direct op.
APX: ascorbaatperoxidase; CAT, catalase; Fe2+, ijzer(II); GPx, glutathionperoxidase; GR, glutathionreductase; GSH, gereduceerd glutathion; GSSG, geoxideerd glutathion; H2O, water; H2O2, waterstofperoxide; NADP*, nicotinamide adenine dinucleotide fosfaat; NADPH, gereduceerd nicotinamide adenine dinucleotide fosfaat; NO*, stikstofoxide; NOS, stikstofoxidesynthase; NOX, nicotinamide adenine dinucleotide fosfaatoxidase; O2*−, superoxide; OH*, hydroxylradicaal;ONOO*, peroxynitriet; R*, alkylradicaal; RH, waterstofradicaal; RO*, alkoxyradicaal; ROO*, peroxyradicaal; ROOH, hydroperoxide; Se, selenium; SOD, superoxide dismutase; Vit A, vitamine A; Vit C, vitamine C; Vit E, vitamine E; Zn, zink.
Sommige bevindingen uit dit proefschrift kan elke IC-professional meteen toepassen. Het geleidelijk opbouwen van zowel energie- als eiwitinname lijkt tot de beste klinische uitkomsten te leiden. Een belangrijker advies is het niet uitstellen van de start van voeding. In de eerste fase van ziekte zijn kleine hoeveelheden voeding van groot belang. Ondervoeding is in elke fase van ziekzijn geassocieerd met de slechtste klinische uitkomsten. In bijzondere gevallen, zoals bij refeeding (gekenmerkt door een nieuw ontstane hypofosfatemie na start van voeding), is het wel belangrijk om calorische restrictie toe te passen, omdat dit juist tot betere uitkomsten leidt.